
План решения
Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.
Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести
Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.
ЗАДАЧА 14
Больной Р., 34 лет, поступил в клинику с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. Жаловался на умеренную одышку, боль в правом боку, кашель, повышение температуры, слабость. За 2 нед до поступления в клинику у больного ночью внезапно появились удушье, цианоз, боль в груди, резкая слабость и потливость; была кратковременная потеря сознания. После подкожного введения промедола, атропина и кордиамина, сделанного врачом неотложной помощи, состояние больного несколько улучшилось. На следующий день температура повысилась до 37,8°С, возникли кровохарканье и боль в правом боку. Участковый врач диагностировал правостороннюю нижнедолевую пневмонию и назначил лечение. Состояние больного начало улучшаться, но за день до поступления' в клинику повторился в более легкой форме приступ удушья и боли в груди; больной был госпитализирован. В клинике отмечалась умеренная одышка в покое, незначительная боль в правом боку, усиливающаяся при дыхании, кашель со скудной, слегка окрашенной кровью мокротой, субфебрильная температура. Пульс 82 удара в минуту, артериальное давление 115/75 мм рт. ст.; сердце в размерах не увеличено, тоны достаточно звучные; систолический шум, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Над легкими справа, под лопаткой,— укорочение перкуторного звука и (на ограниченном участке) влажные хрипы. На рентгенограмме легких, сделанной в палате (рис. 1), небольшой участок затемнения справа в нижнем легочном поле (очаговая пневмония). ЭКГ без существенных изменений. Умеренный лейкоцитоз, СОЭ 21 мм/ч. Проводилось соответствующее лечение. Состояние больного стало улучшаться: исчезла боль в боку, нормализовалась температура, исчезла одышка, прекратилось кровохарканье. На 10-й день пребывания в клинике утром, после сна, больной закричал, что у него «болит грудь, нечем дышать»; развилось резчайшее удушье, чугунный цианоз, особенно верхней половины тепла, вены набухли; больной покрылся холодным потом; пульс не пальпировался, артериальное давление аускультативно не определялось; тоны сердца глухие, аритмичные, тахикардия. Дыхание над легкими ослаблено, хрипы не выслушивались. Спустя 5 мин больной умер.
План решения
Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.
Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести
Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.
ЗАДАЧА 15
В терапевтическую клинику Института имени Н. В. Склифосовского врачом скорой помощи был доставлен, минуя приемное отделение, больной Т., 63 лет, с диагнозом: инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком. Состояние при поступлении крайней тяжести. Больной без сознания, покрыт холодным липким потом, выраженный акроцианоз, дыхание поверхностное 48 в минуту. Пульс на периферических артериях не прощупывается, артериальное давление аускультативно не определяется. Тоны сердца глухие, тахикардия (число сердечных сокращений 132 в минуту), временами экстрасистолическая аритмия. Над легкими справа (в подмышечной области) и спереди (от IV ребра и выше) перкуторный звук укорочен, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются; слева, спереди и с боков перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы. Лейкоцитов 15 600х109, СОЭ 18 мм/ч. Данные ЭКГ указывают на диффузное поражение миокарда. На рентгенограмме, снятой в палате,— гомогенное затемнение в нижнем легочном поле справа. Противошоковая терапия оказалась неэффективной, и спустя 2 ч 15 мин больной умер. Клинический диагноз: правосторонняя ниже- и среднедолевая крупозная пневмония. При патологоанатомическом исследовании этот диагноз подтвердился (стадия серого опеченения).