План решения

1. Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.

2. Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести

3. Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.

ЗАДАЧА 6 (ОИМ)

Больная Н., 75 лет, 26/Х 2003 г. доставлена бригадой скорой помо­щи в городскую клиническую больницу № 63 с жалобами на сжимаю­щую боль в области сердца с иррадиацией в обе руки. Боль в левой половине грудной клетки впервые возникла за 5 дней до госпитали­зации, продолжалась около 30 мин и прошла самостоятельно. В даль­нейшем кратковременные приступы боли повторялись ежедневно (иногда несколько раз в сутки) и снимались приемом валидола или капель Вотчала. Ночью 26/Х развился тяжелый ангинозный статус, купированный врачом скорой помощи лишь через 4 ч повторным внутривенным введением таламонала и антигистаминных препаратов.

При поступлении отмечены артериальная гипотензия (давление на плечевой артерии — 80—65 мм рт. ст.) и выраженные перифериче­ские признаки шока. Тоны сердца глухие; пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Число дыханий — 26 в минуту; в нижних отделах легких выслушивается небольшое количество влаж­ных хрипов. Электрокардиографически установлен инфаркт миокарда в области задне - боковой стенки левого желудочка .

Кардиогенный шок купирован через 2 ч (внутривенным капель­ным введением 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 90 мг предни-золона в 400 мл полиглюкина), а болевой синдром — спустя несколь­ко минут после внутривенного вливания 1 мл таламонала. На протя­жении последующих 3 суток наркотические анальгетики применяли ежедневно в связи с периодически повторяющейся болью в области сердца.

На ЭКГ от 29/Х вновь зарегистрирован подъем интервала 5—Т в отведениях II, III, аУР и Ув, что (при наличии соответствующей кли­нической картины) свидетельствовало о повторном инфарцировании миокарда в той же области . Течение заболевания ослож­нилось остро возникшим 31/Х 1993 г. пароксизмом мерцания предсер­дий . Приступ был снят в течение 2 ч внутривенным капельным введением 10 мл 10% рас­твора новокаинамида и 20 мл панангина в 150 мл 5% раствора глюкозы. Дальнейшее течение заболевания без осложнений; через 39 дней боль­ная выписана под наблюдение уча­сткового терапевта.

План решения

4. Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.

5. Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести

6. Определите тактику лечения неотложного состояния и прогноз.

ЗАДАЧА 7 (ОИМ)

В клинике факультетской тера­пии мы наблюдали больного Г., 65 лет, стра­давшего в течение И лет ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью и перенесшего в 1991 г. инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудоч­ка. Больной доставлен в клинику бригадой скорой помощи из дома, где у него внезапно ночью развился повторный инфаркт миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка с вовлечением межжелудочковой перегородки, осложненный тяжелым длитель­ным ангинозным статусом и альвеолярным отеком легких. При по­ступлении состояние больного средней тяжести. Число дыханий — 20 в минуту, в нижних отделах легких прослушиваются влажные хрипы; тоны сердца глухие, пульс 84 удара в минуту, ритмичный; артериальное давление 140/80 мм рт. ст.

На следующий день у больного возобновилась резкая боль в об­ласти сердца, продолжавшаяся с небольшими перерывами более 12 ч. Вечером на фоне усиления боли появились резкая слабость и цианоз; больной покрылся холодным потом; артериальное давление снизилось до 90/50 мм рт. ст. Прессорная реакция в ответ на повторные инъек­ции мезатона (по 1 мл 1% раствора) оказалась несколько замедлен­ной Артериальное давление повысилось до 110/70 мм рт. ст. лишь че­рез 1,5 ч; одновременно исчезли периферические признаки кардиогенного шока. Электрокардиографическое исследование свидетельствова­ло о повторных очаговых изменениях миокарда в той же области. Спустя сутки отмечены умеренный лейкоцитоз (11 050), повышение активности глютаминаспарагиновой аминотрансферазы до 83 ед. и уровня фибриногена плазмы до 1000 мг%. В течение 8 дней сохра­нялся субфебрилитет. Дальнейшее течение заболевания — без ос­ложнений; через 3 мес больной выписан из клиники в удовлетвори­тельном состоянии.