З А Д А Ч А 1

Больной Г., 59 лет, доставлен в клинику факультетской терапии бригадой скорой помощи с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда в области пе­редней, задней и боковой стенок левого желудочка сердца с вовлечением межжелудочковой перегородки, шок, отек легких. В анамнезе  нарушение мозгового кровообращения, стенокардия напряжения (в течение последних 5 лет) и гипертони­ческая болезнь с высокими цифрами артериального давления (бо­лее 10 лет). Вечером в день госпитализации у больного внезапно воз­никла резкая боль в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, сопровождающаяся удушьем и рвотой. Врач скорой помощи конста­тировал симптомы нарастающего отека легких и заподозрил шок со снижением артериального давления до 85/70 мм рт. ст. После про­веденного лечения артериальное давление повысилось до 135/130 мм рт. ст., и больной был доставлен в клинику.

Состояние при поступлении крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, покрыт потом; акроцианоз, положение ортопноэ, дыхание кло­кочущее, 26 дыхательных движений в минуту; отмечена повторная рвота желчью. В легких определяется множество разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца из-за шумного дыхания не прослуши­ваются; пульс 90 ударов в минуту, слабого наполнения; артериаль­ное давление 90/50 мм рт. ст.; периферическое венозное давление 180 мм вод. ст. Живот резко вздут, болезненный в подложечной об­ласти; печень выступает из-под реберной дуги на 3 см.

На повторно снятых ЭКГ зарегистрированы очаговые изменения, специфичные для обширного трансмурального инфаркта миокарда в области передней, задней и боковой стенок левого желудочка с во­влечением межжелудочковой перегородки.. Несмотря на отсутствие в анамнезе и при дальнейшем об­следовании больного каких-либо данных, указывающих на сахарный диабет, в первый день госпитализации в моче обнаружен сахар 12 г/л и ацетон при уровне сахара в крови 1,2 г/л На следующий день сахар в моче уже не определялся, а реакция на аце­тон стала отрицательной. Дальнейшее течение болезни было гладким, и на 40-й день боль­ной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

План решения

1. Сформулируйте диагноз и какие осложнения ОИМ вы выявили.

2. Укажите признаки осложнений, определите степень тяжести

3. Определите тактику лечения и прогноз.

ЗАДАЧА 2 (ОИМ)

Больной С, 34 лет, грузчик по профессии, поступил в клинику фа­культет­ской терапии с жалобами на слабость и сердцебиение. Заболел ост­ро: после того, как вдвоем с другим рабочим нагрузил вагон тяже­лыми бочками, внезапно по­чувствовал резкую давящую боль за гру­диной и ощущение нехватки воздуха, а спустя 30 мин — сердцебие­ние и ощущение онемения левой руки. Врач ско­рой помощи конста­тировал артериальную гипотензию и приступ пароксиз­мальной тахи­кардии (до 200 сердечных сокращений в минуту).

При поступлении состояние больного тяжелое: бледность, холод­ный пот, акроцианоз, температура 37,6°С. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Число сердечных сокращений — около 200 в минуту; пульс малый, аритмичный; артериальное давление 85/60 мм рт. ст. Печень прощупывается у края ре­берной дуги. Исследование крови выявило лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и последующей нор­мализацией этих показателей к 3-му дню болезни. Фибриноген плазмы со­став­лял при поступлении 871 мг%, а к 10-му дню болезни уменьшился до 400 мг%- Активность глутамин-аспарагиновой аминотрансферазы до­ стигала 75,9 ед., глутамин-аланиновой — 52,8 ед.; к 10-му дню забо­ левания эти показатели снизились до нормы. Холестерина сыворотки крови — 217 мг%.

На ЭКГ в день поступления зарегистрированы групповые экстра сис­толы, исходящие из разных отделов, признаки приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии. Приступ пароксизмальной тахикардии продол­жался 12 ч и был купирован повторным приме­нением антиаритмических средств (хинидина, новокаинамида). На 3-й день заболевания в период хоро­шего самочувствия больного зафикси­рован синдром WPW РQ=0,1с и отмечено снижение интервала ST во II отведении, отри­ца­тельный зубец TIII; снижение зубца T в отведениях V5,6 . На фоне синдрома WPW на 5-й день заболевания наблюдалось даль­нейшее снижение интервала ST во II отведении, отрицательные зубцы T стали более глубокими, появились отрицательные зубцы T в отведениях V4,5,6.

На основании клинического обследования больного был поставлен диаг­ноз: инфаркт миокарда в области задней и боковой стенки левого желудочка, синдром WPW. В последующем состоянии больного оставалось вполне удовлетворительным. Изредка возникала сжимающая боль в области сердца, быстро снимавшаяся нитроглицерином. На ЭКГ перед вы­пиской сохранялся синдром WPW; интервал ST приблизил­ся к изоэлектрической линии, интервал ST стал изоэлектричным, зубец T  положительным, зубец Q — менее глубоким, а зубец T V 4,5,6 — положительным. Те же изменения обнаружены и через месяц после вы­писки больного из клиники.

План решения

4. Сформулируйте диагноз и какие осложнения вы выявили.

5. Укажите признаки шока и определите степень тяжести

6. Определите тактику лечения и прогноз.

ЗАДАЧА 3 (ОИМ)

Больной Ф, 74 лет, дважды (в 1990 и 1992 гг.) перенес инфаркт миокарда в области передне - септальной, задней и боковой стенок ле­вого желудочка. После первого инфаркта миокарда у него начали пе­риодически возникать приступы пароксизмальной желудочковой тахи­кардии, снимавшиеся внутривенными вливаниями новокаинамида и по­ляризующей смеси. В 1993 г. для купирования такого приступа потре­бовалось проведение электроимпульсной терапии.

Очередной приступ сердцебиения развился 1/1У 1994 г. и не сни­мался внутривенным введением новокаинамида и хлорида калия. Со­стояние больного во время приступа средней тяжести; акроцианоз, кожные покровы влажные; тоны сердца глухие, артериальное давле­ние 120/80 мм рт. ст, пульс 180 ударов в минуту; в легких везикуляр­ное дыхание. На ЭКГ зарегистрирована пароксизмальная форма же­лудочковой тахикардии с числом сердечных сокращений 170 в мин. Произведена дефибрилляция (напряжение транстора­кального разряда 4500 В), после чего сразу же восстановился синусо­вый ритм В последующем состояние больного оставалось удовлетворительным. На фоне лечения изоптином и панангином при­ступы пароксизмальной тахикардии больше не возникали. Свежих очаговых изменений на ЭКГ не было обнаружено.