ОКС
.pdf
Оптимальные подходы при безуспешном тромболизисе Исследование REACT (n=427)
Нет признаков реперфузии через 90 мин после начала тромболизиса ( ST <50% от исходного)
Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой сердечной недостаточности или цереброваскулярного события
“Спасающее” ЧКВ
• 39% в другой стационар
• медиана задержки 84 мин
84,6% |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
риска 55% |
|
Консервативное лечение |
|
|
||||
|
|
|
( 150 на 1000) |
||||
|
|
|
|
70,1% |
р=0,004 |
||
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повторный тромболизис 68,7%
сутки
N Engl J Med 2005; 353: 2758-68
Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации
Европейского кардиологического общества (2008)
Начало
симптомов
Стационар |
Первичное ЧКВ в пределах 2 часов |
с программой |
после первого контакта с медперсоналом |
первичного ЧКВ |
или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, |
24 ч в сутки |
когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий |
7 дней в неделю |
|
|
2 ч |
|
Первичное ЧКВ |
Возможно |
Тромболизис:* |
|
||||
|
||||
|
|
|
|
• догоспитально |
|
|
|
Невозможно |
|
|
|
|
|
• в стационаре |
|
|
|
|
12 ч
24 ч
Спасающее ЧКВ
Ангиография
Безуспешный
Успешный
не ранее 3 часов после тромболизиса
* начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар
Eur Heart J 2008; 29: 2909-45, c дополнениями
Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации
Американских коллегии кардиологов/ассоциации сердца (2009)
|
|
Госпитализация в стационар |
|
|||
Госпитализация |
|
|
||||
в стационар с ЧКВ |
|
без возможности ЧКВ |
|
|||
|
Перевод для |
|
Тромболитическая |
|||
Первичное ЧКВ* |
|
|||||
первичного ЧКВ* |
выбор |
терапия |
||||
|
||||||
Антикоагулянты + антиагреганты |
Высокий риск |
|
Не высокий риск |
|
|
|
|
||
|
|
• признаки обширного ИМ |
|
|
|
|
• класс по Killip ≥2 |
|
• сохранение ишемии |
|
|
• ИМ правого желудочка |
|
• возможный неуспех |
Диагностическая ангиография |
|
|||
|
• … |
|
тромболизиса |
|
ЧКВ |
Коронарное шунтирование |
|
Без реваскуляризации |
* от первого контакта с медперсоналом |
|
|
|
до раздувания баллона не более 90 минут |
Circulation 2009; 120: 2271-2306, c дополнениями
Российские рекомендации по ИМ с ST (2007) Тромболитическая терапия
Аспирин 160-325 + клопидогрел 75 мг (1я доза 300, если >75 лет)
Стрептокиназа |
• возможно применение без антикоагулянтов |
|
• возможно сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч |
|
• эффективнее сочетание с п/к эноксапарином |
|
или фондапаринуксом до 8 суток* |
|
|
Алтеплаза |
• сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч |
|
• эффективнее сочетание с п/к эноксапарином |
|
до 8 суток* |
Тенектеплаза |
• сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч |
|
• эффективнее сочетание с п/к эноксапарином |
|
до 8 суток* |
|
|
Проурокиназа |
• сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч |
рекомбинантная |
|
|
|
* если нет риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек
Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина
при тромболитической терапии у больных ОКС с ST
Первое введение в/в болюсом 60 ЕД/кг (макс. 4000 ЕД)
Начало постоянной в/в инфузии 12 ЕД/кг/ч (макс. 1000 ЕД/ч)
Определение АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 ч от начала введения
Изменение дозы в зависимости от достигнутого АЧТВ
Измерение АЧТВ 1 раз в 24 ч, когда при 2-х
последовательных определениях оно находится в терапевтическом диапазоне:
в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы для данной лаборатории
Eur Heart J 2008; 29: 2909-45
Эноксапарин и тромболитическая терапия при ИМ с ST
ExTRACT-TIMI 25 (n=20 506)
ИМ с ST <6 ч |
Креатинин <220 мкмоль/л у мужчин |
подходящий для тромболизиса |
<175 мкмоль/л у женщин |
|
|
НФГ 48 часов vs эноксапарин до выписки или дня 8
Исходы за 30 суток
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровотечения |
на 1000 |
|
Достоверное влияние |
на 1000 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Крупные |
|
7 |
Смерть + рецидив ИМ |
21 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
Рецидив ИМ |
15 |
|
|
|
В/черепные |
|
Не |
|
|
|
|
|
|
||
Неотложная реваск. |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N Engl J Med 2005; 352: 1179-89 |
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Антитромботическая терапия как сопровождение тромболизиса
Антикоагулянты:
•Эноксапарин эффективнее НФГ вне зависимости от типа тромболитика (НФГ предпочтительнее у пожилых пациентов, при наличии почечной дисфункции, беременных, чрезмерно высокой массе тела)
•Фондапаринукс эффективнее НФГ/плацебо при лизисе фибриннеспецифичными тромболитиками
Антиагреганты:
•Аспирин 160-325 мг – однозначно показан
•Клопидогрель в нагрузочной дозе – однозначно показан
•Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa требуют дальнейшего изучения
Исторические данные. АСК# снижает смертность на 23% у больных ИМ*1
n= 17 187
Плацебо: 12% |
11.8% |
9.2% |
9.4% |
Стрептокиназа: АСК:
25% |
23% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
35 |
|
|
7 |
|
35 |
||
|
|
|
|
||||||||
Дни
|
8% |
|
Стрептокиназа + АСК: |
|
42% |
7 |
35 |
# АСК – ацетилсалициловая кислота * ИМ – инфаркт миокарда
1. ISIS- 2 Collab. Group. Lancet 1988;2:349-360.
Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения
Выбор более безопасного подхода к реперфузионной терапии
•Стрептокиназа без антикоагулянтов или тенектеплаза
•Предпочтение первичному ЧКВ
(особенно при высоком риске инсульта)
• Лучевой доступ при ЧКВ
Антитромботическое лечение ОКС с ST
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах)
Нет реперфузионного лечения
+Клопидогрел 75 мг (возможно, 1я доза 300, если не >75 лет)
+Антикоагулянты до 8 суток*
-фондапаринукс (также как при фибринолитической терапии)
*если нет риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек