ОКС
.pdf
Противопоказания к бета-адреноблокаторам при ОКС Российские рекомендации по ИМ с ST (2007)
Абсолютные
•кардиогенный шок
•обострение тяжелой обструктивной болезни легких
•аллергия
Относительные
•признаки сердечной недостаточности
•свидетельства низкого сердечного выброса
•САД <100
•ЧСС <60
•PR >0,24 сек
•АВ блокада 2-3 степени без ЭКС
•обструктивная болезнь легких в анамнезе
•повышенный риск кардиогенного шока:
(возраст >70, САД <120, ЧСС >110, ЧСС <60,
длительное время после начала симптомов ИМ)
JACC 2007; 50: e1-e157. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007, приложение
ISIS-4: Капотен, назначенный с первых суток улучшает выживаемость больных ИМ
Через 5 недель терапии относительный риск смерти в группе применения каптоприла по сравнению с группой плацебо статистически значимо снижался на 7%, (7,19 и 7,69% соотв.; p=0,02).
Причем, наиболее выраженный эффект от применения каптоприла отмечался у больных с высоким риском развития неблагоприятных клинических исходов (ранее перенесенный ИМ, подъем сегмента ST, а также дисфункция левого желудочка).
ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesitun sulphate in 58,050 patients with suspected acute MI. Lancet 1995;345:669—685.
ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496)
Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут
Общая смертность за 30 суток
|
на 1000 |
|
|
Все больные |
- 5 |
Передний ИМ |
- 11 |
Класс по Killip >1 |
- 14 |
Диабет |
- 17 |
ЧСС ≥100 |
- 23 |
|
|
|
на 1000 |
р |
|
|
|
0-1 сутки |
- 1,9 |
<0,05 |
2-7 сутки |
- 2,2 |
<0,05 |
8-30 сутки |
- 0,9 |
нд |
|
|
|
Circulation 1998; 97: 2202-12
ИАПФ при инфаркте миокарда
Спервых суток на 4-6 недель
С3-16-х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ:
• преходящая
или сохраняющаяся СН
• ФВ <40%,
• индекс сократимости ≤1,2
• Каптоприл |
до 50 мг 2 р/сут |
• Лизиноприл |
до 10 мг 1 р/сут |
• Зофеноприл |
до 30 мг 2 р/сут |
• Каптоприл |
до 50 мг 3 р/сут |
• Рамиприл |
до 5 мг 2 р/сут |
• Трандолаприл до 4 мг 1 р/сут
• Эналаприл до 20 мг 2 р/сут
>1 месяца после ИМ |
|
|
|
|
•Каптоприл |
до 50 мг 3 р/сут |
|
и не менее 4-5 лет |
|
||
|
•Рамиприл |
до 10 мг 1 р/сут |
|
|
|
||
|
|
|
|
Инфаркт миокарда и АРА
Ингибиторы АПФ – препараты начального выбора
АРА* – при плохой переносимости ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%)
АРА* – как альтернатива ингибиторов АПФ у пациентов со сниженной ФВ (<40%)
По имеющимся данным при ИМпST, осложнившимся снижением сократительной функции ЛЖ (ФВ менее 40%) и/или признаками сердечной недостаточности, валсартан оказывает эффект, сравнимый с эффектом иАПФ.
Начальная доза валсартана составляет 20 мг; при хорошей переносимости дозу препарата постепенно увеличивают до 160 мг 2 раза в сутки.
Рекомендации по использованию
АСК, статинов, бета-блокаторов
в качестве вторичной профилактики
Однозначно рекомендованы. Наивысший класс доказательности.
Длительность приема – неопределенно долго
Прогноз пациента после ОИМ
При отсутствии полноценного
лечения смертность в течение
первого года после перенесенного
ОИМ достигает 81%
АНА Statistical Report, 2008
«… Медицина не протягивает руки тому, кто уже побежден болезнью и не хочет с ней бороться»
Гиппократ
Бег или стентирование. Исследование РЕТ
Мужчины моложе 70 лет после ОКС
Стеноз 1 сосуда более чем 75%
Стентирование или кардиотренировка (10 минут в день 6 дней в неделю при ЧСС 70% от максимальной)
Бег или стентирование. Исследование РЕТ
В группе кардиотренировки годичная выживаемость была достоверно выше (88% по сравнению с 70% в группе ангиопластики; P=0,023).
Для уменьшения стенокардии на один ФК требовалось $6956 при стентировании и $3429 при регулярной физической нагрузке (P<0,001)
Hambrecht R et al. Circulation. 2004