1.2. Епідеміологія

Для загальної картини ПТСР згідно ICD 10 середній показник превалювання впродовж життя становить від 7% до 12%, згідно DSM IV від 3% (Andrews, цитується за Ehlers (Ehlers, 1999)). Превалювання субсиндромальних картин розладу є значно вищим, також і в групах ризику: напр., у пацієнтів із раковими чи іншими важкими органічними захворюваннями – 15%-20%, у молодих жителів міста – 23%, у психіатрично хворих із та після насильницького злочину – 25% і на останок, у біженців із районів бойових дій і у жертв згвалтування – 50%.

Стосовно цього подаємо огляд (Trujillo, 2002) про превалювання в загальному і про ризик захворіти на ПТСР. Цікавим є майже пропорційно протилежне співвідношення між порівняно рідкісними подіями та відносно високим ризиком і навпаки. Це описується також іншими авторами і пояснюється на основі дефініції психічної травми: чим рідше, чим несподіваніше, чим важче індивіду впорядкувати пережите у „ нормальну картину життя ”, тим (потенційно) травматичнішою є ця подія.

Таб. 1: Превалювання (Канада, США) і ризик посттравматичного стресу (Trujillo, 2002, с. 68, переклад)

Травматична подія	Превалювання серед населення	Ризик ПТСР
Несподівана смерть у сім”ї та серед друзів	35-60%	10-20%
Свідки насильства чи вбивства	10-30%	7%
Дорожньо-транспортна пригода	10-30%	10-25%
Напад із насильством і/чи зброєю	10-25%	10%
Стихійне лихо	5%	10-25%
Війна/битви (дані ветеранів США)	6%	40-60%
Військовополонені	1%	60-80%
Сексуальне насильство (чоловіків, жінок)	2%, 15-20%	65%, 50%
Жорстоке поводження із дітьми	1-4%	20-40%

1.3 Етіологія – гіпотези про генезис розладу

1.3.1. Нейробіологічні пояснення і „заблокованість переробки інформації”

Під час ситуацій, які становлять життєву загрозу або визначаються екстремальним стрессом постраждалі керуються двома рефлекторними можливостями: після короткого орієнтування людина реагує автоматично або боротьбою, або тенденціями втечі – відповідно виділяються такі гормони, як норадреналін і кортизол, щоб оптимально уможливити боротьбу або втечу (наприклад, тонус м’язів, дихання...) чи „врегулювати” стан організму. Якщо ж жодна із цих природних реакцій неможлива (наприклад, під час згвалтування чи приливної хвилі), то нейрофізіологічна рівновага повністю порушується, людина не здатна ані адекватно відреагувати, ані впорядкувати пережите. Не маючи змоги для кортикального впорядкування пережитого, організм ніби „застряє у незавершеній стресовій реакції”. Huber називає це „ травматичними щипцями ” (2003а, с.39 і далі). У цьому полягає першопричина основного симптому ПТСР „наддратівливість” у всіх його проявах, що частково у відповідь на так званий Trigger (пусковий стимул) може проіснувати впродовж десятиліть.

Окрім того, у зв’язку із названим вище, відбуваються певні ментальні процеси: нерідко сильні сенсорні враження – візуальні (напр., понівечені трупи), слухові (напр., свист шин перед аварією), нюхові (напр., запах паленого м’яса), смакові ( напр., смак крові під час нещасного випадку), кінестетичні (напр., доторкання до мертвого тіла під час рятування в якості пожежника) – через „переповнення” не належним чином опрацьовуються кортикально або недостатньо інтегрують у експліцитну пам’ять (мовні спогади, хронологічне і біографічне впорядкування відповідно до часу і взаємозв’язку).

Замість цього вони „застряють” фрагментовано у імпліцитній пам'яті (не інтегровано, в образах, враженнях, у тілесній пам’яті). Через це вони мимохідь і неконтрольовано у будь-який час можуть виринати і оживати. Цим вони створюють другий основний симптом гострої і хронічної стресової реакції/розладу, реально діючі пригадування (Flashbacks, ітрузії), які переживаються ніби „тут і тепер”, як тільки вони активізуються, а тому викликають сильний страх і сором. Пацієнти і частково фахівці невірно діагностують це як галюцинації і соматоформні розлади та розлади соматизації. Отже такі наслідки, як соціальне уникнення та зловживання субстанцією, часто постають як вторинні симптоми, що базуються на соромі, і слугують для приглушення чи обмеження (нібито) сенсорних симптомів.

Щоб цього уникнути, пацієнт може вдаватись до уникаючої поведінки в розумінні стискання (страх перед внутрішнім станом напруги чи заціпеніння, намагання уникнути будь-яких зовнішніх пускових стимулів), що становить третій основний симптом.

Феномен дисоціації (розщеплення, роздрібнення, дезінтеграції) виникає у даному випадку спочатку навіть як механізм подолання у „нестерпній ситуації”. Проте надмірне і тривале використання його „у функції механізму подолання” може докінця зруйнувати загальну структуру особистості (комплексна дисоціація, дисоціативний розлад ідентичності). Ця небезпека тим більша, чим раніше, наприклад, починається послідовна травматизація, чим менше можливостей для мовного опрацювання та інтеграції у зону Брока, тобто, чим більше мовчазності, тим більша небезпека комплексної дисоціації.

Із викладеного вище стає очевидною необхідність екстремальної допомоги, подальшого опрацювання і терапії – вивести із небезпеки, зрозуміти і впорядкувати події „кортикально”, психовиховання і стабілізація, потім субкортикальне відновлення процесів і нове впорядкування „завислого матеріалу”, а разом із тим – інтеграція.

За останні роки за допомогою PET (позитронної емісійної томографії) і MRT (магнітної резонансної томографії) було проведено обстеження осіб, яким нагадували про травматичні події („Trauma Skript”), і цим досягнуто значних успіхів у нейроанатомічній і нейробіологічній репрезентативності розладів внаслідок психічної травми (van der Kolk, 2003, 1994, Yehuda, 2001, Nijenhuis, van der Hart, Steele, 2004). Згідно із цим дослідженням при реальних феноменах на передньому плані стоять наступні топографічні струкутри із наступними специфічними завданнями: з одного боку – лімбічна система із мигдалевидними залозами, гіппокамп і таламус; з іншого боку – перш за все відповідальний за інтерпретацію та інтеграцію фронтальний кортекс, а також так звана зона Брока, мовний центр у лівому фронтальному кортексі (згідно з van der Kolk, in Hofmann (2005) i Huber (2003)).

Інформація і подразники, які приймає мозок, передаються у таламус, а звідти – у мигдалевидну залозу. Вона активізує, в залежності від „значення” подразника, нейрохімічні процеси будь-якої реакції організму (боротьба, втеча, спокій).

У випадку нормального подразника (тобто такого, що може впорядковуватись в індивідуальні, відносно нормативні рамки) з одного боку вводиться у дію так звана „система холоднокровності” („cool system“), яка виглядає таким чином, що інформація із мигдалевидної залози передається у гіппокамп, там ця інформація інтерпретується, отримуючи своє значення, і знову через таламус передається у кортикальний центр обробки – передусім у фронтальний кортекс і у мовний центр Брока. Тут може відбутись інтеграція пережитого у наявний матеріал, який складається із досвіду і біографії – тепер все впорядковано, відкладено і - „спокій”. Такою є успішна обробка інформації.

По-іншому все відбувається в разі переживань, які підривають попередній суб’єктивний досвід чи об’єктивно „терпиме, очікуване”. У цьому випадку початок є схожим – таламус приймає інформацію, передає її до мигдалевидної залози, яка ідентифікує подразник як „гарячий”, подає генеральний сигнал тривоги і при цьому активізує у організмі в першу чергу дуже масивно реакцію переляку, схожу на рефлекс – боротьба/втеча (до початку активізації гормонів) і вводить у дію каскад стресу (Selye, 1976, цит. за Huber, 2003) за допомогою відомого „гормонального коктейля” норадреналіна, адреналіна і кортизола.

Цікаво, що швидкий сон відіграє важливу роль для інтеграції нормальних і стресових щоденних переживань. Мимовільно викликана рухом очей білатеральна стимуляція мозку підтримувала обробку інформації. Цей феномен використовується у лікуванні ПТСР шляхом спеціально викликаної білатеральної стимуляції мозку задля прискорення обробки інформації у рамках комплексного терапевтичного методу.