3. Гігієнічні аспекти організації праці лікарів. Профілактика професійно–зумовлених захворювань лікарів різних спеціальностей. Особливості праці в медичній галузі та лікарів різних спеціальностей

Серед абсолютної більшості інтелектуальних професій професія лікаря залишається однією з найбільш небезпечних.

Визначаючи особливості охорони праці лікарів різних спеціальностей слід зауважити, що існує цілий ряд негативних чинників, котрі в однаковій мірі характерні для будь–якої медичної спеціальності. До їх числа, насамперед, необхідно віднести:

• високе нервово–емоційне, психічне та розумове напруження, пов’язане з почут­тями співпереживання, відповідальністю за здоров’я та жит­тя хворого тощо;

• контакт з інфекційними агентами, небезпека зараження або травматизації під час проведення маніпуляцій, обстежень, оперативних втручань, перебування в середовищі, де мешкають носії та переносники захворювань;

• несприятливе за своїми хімічними та фізичними властивос­тями навколишнє середовище безпосередньо на робочому місці (дискомфортний мікроклімат, атмосферний тиск, який часто змінюється, забруднення повітря та предметів лікарськи­ми, анестезувальними, дезінфекційними та іншими хімічни­ми речовинами, вплив іонізуючих випромінювань, електро­магнітних полів радіочастот, квантових (лазерного тощо) випромінювань, ультразвуку, шуму, вібрації та інших не­сприятливих фізичних чинників);

• вимушене положення тіла, виражене зорове напруження, фізичні навантаження під час виконання більшості маніпуляцій та оперативних втручань, відсутність достатніх умов для короткочасного відпочинку протягом пе­ріоду виробничої зміни;

• порушення оптимальної з фізіологічної точки зору структури режиму дня, що пов’язані з працею у позаробочий та нічний час, із ста­ном емоційного напруження, яке утруднює повне відклю­чення від професійних справ після завершення робочого дня.

Крім того, існують певні, іноді досить виражені, особливості праці лікарів різних спеціальностей. Розглянемо деякі з них.

Лікар терапевтичного профілю. Абсолютна більшість хворих з будь–якими початковими проявами погіршання стану здоров’я звертаються спочатку саме до лікаря–терапевта. Відповідно серед таких пацієнтів можуть бути хворі на туберкульоз та інші інфекційні захворювання, в тому числі і особливо небезпечні. Отже, медичне обстеження таких відвідувачів може бути небезпечним для лікаря. Не можна не звернути увагу і на те, що за даними спеціальних досліджень, у понад 70% дільничних терапевтів та у понад 75% терапевтів швидкої медичної допомоги умови праці слід вважати несприятливими (велика кількість пацієнтів, шум, вібрація, складності обстеження хворого на дому тощо). Причому найбільш несприятливими є умови здійснення професійної діяльності дільничного педіатра (велика кількість викликів, недостатній рівень санітарної культури багатьох сімей тощо).

Лікар хірургічного профілю. Тривале вимушене положення тіла, а передусім, статичне навантаження нижніх кінцівок внаслідок того, що за операційним столом тривалість робочого часу становить у отоларингологів – 94%, у акушерів–гінекологів – 83%, хірургів – 77% від тривалості робочого дня, призводить до появи таких негативних зрушень, як плоскостопість, варикозне розширення вен тощо, а у ЛОР–лікарів, які більшість операцій проводять сидячи – до порушень кровообігу нижніх кінцівок, органів малого тазу, порушень функції хребта тощо. Хірурги, як правило, використовують велику кількість дезінфікуючих та мийних матеріалів (йод, спирт, препарати хлору та ін.), що може призводити до пошкоджень шкіри рук, виникнення дерматозів, екзем тощо. Повітря операційних блоків містить надлишкову кількість хімічних речовин як внаслідок використання мийних та дезінфікуючих препаратів, так і в результаті застосування наркотичних та знеболюючих засобів. Характерним є поєднання цих шкідливостей з високим рівнем бактеріального забруднення як повітря, так і рук, підвищеним ризиком травматизму та імовірним розвитком ускладнень від його наслідків (стафілокок, збудники правцю та ін.). Якщо до цього додати велике зорове напруження та розумове навантаження, необхідність обережності і, водночас, рішучості, слід погодитися, що охорона праці лікаря хірургічного профілю, безсумнівно, має винятково важливе значення.

Лікар–інфекціоніст (а також фтизіатр, паразитолог, дерматовенеролог, епідеміолог тощо). Слід визначити, що праця лікарів–інфекціоністів є дуже близькою до роботи лікарів терапевтичного профілю, однак шкідливостей в ній значно більше. В першу чергу цей факт зумовлений імовірно більш високим ризиком для інфекціоніста самому захворіти тими ж хворобами, що й пацієнти і, особливо, повітряно–крапельними інфекціями, антропонозними та зоонозними хворобами. Тому лікарям подібного профілю доводиться використовувати мийні та дезінфікуючі засоби, спецодяг (наприклад, протичумні костюми), приймати участь у проведення дезінфекційної обробки, щеплень та інших карантинних (протиепідемічних) заходів. Відповідно такі лікарі, окрім ризику набути якогось інфекційного захворювання, є більш схильними до виникнення алергічних захворювань. У своїй роботі лікар–інфекціоніст має постійно турбуватися про суворе дотримання таких вимог, як забезпечення відповідного порядку прийому інфекційних хворих, проведення санітарної обробки хворих, здійснення адекватного розподілу хворих по відділеннях та палатах, дотримання належного протиепідемічного стану відділень, предметів догляду за хворими, інвентарю, обладнання та посуду, встановлення певного порядку надання дозволів на відвідування хворих та догляду за ними, диспансерного обліку та виписки хворих із стаціонарних відділень, охорона довкілля від забруднень збудниками інфекційних захворювань тощо.

Не слід вважати, що суворе дотримання наведених вище вимог стосуються тільки лікаряінфекціоніста або медичного персоналу, що працює в інфекційних відділеннях, їх дотримання є обов’язковими для лікаря будь–якого фаху. Однак порушення хоча б однієї вимоги саме лікарем–інфекціоністом може призвести до інфікування не тільки медичного персоналу, але й інших хворих та членів їх сімей.

Лікар–стоматолог. У більшості випадків працює в поліклінічних умовах, приймаючи за зміну до 25 і більше хворих. На жаль, сьогодні більшість відвідувачів стоматологічних кабінетів з’являються на прийом не лише для здійснення профілактичних оглядів, а через хвороби зубів або ротової порожнини, що існують вже досить тривалий час. Крім того, не можна гарантувати, що такі відвідувачі мають лише стоматологічні захворювання. Отже, лікар–стоматолог має високий ризик бути інфікованим від пацієнта, передусім, повітряно–крапельними інфекціями.

У структурі негативних чинників, що властиві для праці лікаря–стоматолога, значне місце також займають фізичні та хімічні чинники. В першу чергу, на чільне місце виходить вимушена робоча поза із відповідним статичним та м’язовим навантаженням. Стоматологи–терапевти під час здійснення професійної діяльності змінюють положення тіла залежно від характеру лікування і відповідного положення самого хворого, проте найчастіше працюють у робочій позі “сидячи”. Натомість найбільш характерною робочою позою для стоматологів–хірургів та стоматологів–ортопедів є робоча поза “стоячи”. Важко визначити, яке положення тіла є найменш зручним та фізіологічним, адже велике значення має тривалість та важкість виконуваних робіт. Наприклад, праця у нахиленому положенні з випростаними руками сприяє формуванню порушень постави і, зокрема, кіфозу. Тривале стояння зумовлює появу болю в ділянці м’язів спини, попереку, шиї та плечей, викликає появу застійних явищ в органах малого тазу і судинах ніг, може призвести до плоскостопості та варикозного розширення вен. Зрозуміло, що такі незручності та їх наслідки характерні не тільки для стоматологів, але й для інших фахівців, які здійснюють хірургічні види медичної діяльності (торакальна та абдомінальна хірургія тощо).

Під час лікування зубів стоматологам доводиться виконувати складні операції під суворим контролем зору, що зумовлює значне навантаження на зорову сенсорну систему. Зовсім не другорядне значення мають шум, вібрація, ультрафіолетове випромінювання (стерилізація інструментів) та ін. Повітря робочої зони лікаря–стоматолога містить цілий ряд шкідливих хімічних речовин: пари ртуті внаслідок приготування та використання амальгами, досить значний перелік парів, зумовлених використанням надзвичайно широкого спектру знеболюючих, антибактеріальних, дезінфікуючих та мийних препаратів тощо.

Лікар–рентгенолог (радіолог). Широке застосування джерел іонізуючого випромінювання вимагає винятково суворого дотримання відповідних правил та норм в ході здійснення професійної діяльності лікарів–рентгенологів, лікарів радіологічних відділень тощо. Такі вимоги зумовлені винятково шкідливою дією (у надлишкових дозах) радіації на людину, що може призвести до виникнення променевої хвороби та онкологічних захворювань, вплинути на спадковість та імунний стан організму. Крім того, в роботі лікарів зазначеного фаху відчутним є велике зорове напруження, що зумовлено потребою в адаптації до різних рівнів освітлення, високим навантаженням на акомодаційний апарат, необхідністю розрізнення кольорів тощо. За таких умов цей вид праці має бути всебічно регламентованим та мати певну специфіку щодо планування та реалізації заходів з охорони та безпеки професійної діяльності. Адже біологічна дія іонізуючого випромінювання, на відміну від інших негативних виробничих чинників, характеризується: невідчутністю впливу на організм людини, яка немає органів чуття, які б сприймали іонізуюче випромінювання, наявністю певного латентного періоду прояву біологічного ефекту та здатністю до накопичення поглинутих доз, що неминуче з часом призводить до підсумування ефектів опромінення.

Відповідно робота лікарів–рентгенологів, радіологів та інших фахівців, що працюють з джерелами іонізуючих випромінювань має базуватися на винятково суворому дотриманні належних вимог з охорони праці, норм радіаційної безпеки (НРБУ–97 та ОСПУ–01).

Загалом, ураховуючи досить високий рівень захворюваності серед медичних працівників для послаблення впливу негативних виробничих чинників на їх здоров’я та запобігання їх виникненню під час здійснення трудової діяльності, необхідним є запровадження цілеспрямованої системи профілактичних заходів, до структури якої мають бути віднесені професійний відбір, заходи законодавчого та адміністративноорганізаційного змісту тощо.

Тому нині встановлений чіткий перелік загальних медичних протипоказань щодо допущення до роботи в закладах охорони здоров’я, діяльність в яких пов’язана з несприятливими професійними чинниками.

До їх числа відносять:

• природжені аномалії органів з вираженою недостатністю їх функцій;

• органічні захворювання центральної нервової системи із стійко вираженим порушенням функцій;

• епілепсія з частими нападами та зміною особистості;

• захворювання ендокринної системи з вираженим порушенням функцій;

• злоякісні новоутворення;

• виражені форми хвороб крові та кровотворних органів;

• гіпертонічна хвороба II–III стадії;

• хвороби серця з недостатністю кровообігу;

• хронічні захворювання легенів з вираженою легенево–серцевою недостатністю та схильністю до кровотеч;

• бронхіальна астма важкого перебігу з вираженими порушеннями кровообігу;

• активні форми туберкульозу будь–якої локалізації;

• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки з частими загостреннями або схильністю до ускладнень;

• цирози печінки, активні хронічні гепатити та ураження жовчовивідних шляхів з важкими нападами;

• хронічні панкреатити, гастроентерити та коліти з частими загостреннями;

• хронічні захворювання нирок з явищами ниркової недостатності, сечокам’яна хвороба з частими нападами або ускладненнями;

• колагенози;

• захворювання суглобів з частими загостреннями або зі стійким порушенням функцій;

• стійке порушення менструальної функції;

• вагітність і період лактації, патологія вагітності (невиношування і антенатальне ушкодження плода) у жінок дітородного віку, хронічні запальні захворювання матки та придатків з частими загостреннями;

• захворювання зорового нерва і сітківки;

• анофтальм;

• глаукома.

Крім того, з урахуванням специфіки умов праці та наявності певних професіональних шкідливостей, властивих для деяких спеціалізованих відділень, установлений перелік додаткових медичних протипоказань до роботи в цих підрозділах.

Так, для персоналу інфекційних і туберкульозних лікарень та відділень, протитуберкульозних диспансерів, пологових будинків, санаторіїв–профілакторіїв, науково–дослідних інститутів, бактеріологічних лабораторій та лепрозоріїв, це такі:

• алергічні захворювання;

• хронічний бронхіт, що часто загострюється, хронічна пневмонія, бронхіальна астма;

• гострий коліт та виражений хронічний коліт, що часто рецидивує;

• кандидоз та інші мікози;

• хронічні захворювання сечовивідних шляхів;

• хронічні субатрофічні зміни верхніх дихальних шляхів зі схильністю до атрофії, гіперпластичний ларингіт, озена.

Для персоналу психіатричних, психоневрологічних і наркологічних лікарень, клінік, диспансерів та санаторіїв, а також лікувально–виробничих (лікувально–трудових) майстерень додатково встановлені такі протипоказання:

• хронічні субатрофічні зміни верхніх дихальних шляхів зі схильністю до атрофії, озена, викривлення носової перегородки з порушенням функції носового дихання;

• порушення функції нюхового аналізатора (аносмія);

• порушення функції вестибулярного апарату;

• алергічні захворювання;

• хронічні захворювання передньої камери очного яблука, повік, кон’юнктиви, рогівки, сльозовивідних шляхів;

• виражена вегетативна дисфункція;

• наркоманії, токсикоманії, в тому числі хронічний алкоголізм.

До професійних навантажень та шкідливостей лікарів хірургічних спеціальностей відносяться:

• кількість оперативних втручань – до 150 на рік в загальній хірургії, 170 – в оториноларингології, 370 – в акушерстві та гінекології. З підвищенням кваліфікації хірурга зростають як кількість, так і складність операцій;

• вимушене положення тіла з нахилом тулуба вперед та тривалим статичним напруженням м’язів плечового поясу, спини, витягнутих вперед рук;

• нагріваючий мікроклімат операційної з високими потоками радіаційного тепла від джерела штучного освітлення (безтіньової лампи);

• іонізуюча радіація при рентгенологічних дослідженнях, особливо в травматології, судинній хірургії, нейрохірургії;

• токсична дія засобів наркозу (закису азоту, фторотану, хлороформу, діетилового ефіру) та анестетиків;

• високе розумове та нервово-емоційне напруження, пов’язане з складністю, тривалістю операційного втручання, виникаючих можливих ускладненнях, відповідальності за життя хворого.

Серед захворювань лікарів хірургічних спеціальностей з тимчасовою втратою працездатності переважають хвороби нервової системи, системи кровообігу, травлення, гострі респіраторні захворювання.

Серед хронічних захворювань цих спеціалістів найбільшу питому вагу займають захворювання системи кровообігу, неврастенії, що пов’язані з високим психоемоційним та фізичним напруженням. Це стенокардія, гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія, неврастенія.

Часті захворювання, пов’язані з тривалим стоянням за хірургічним столом: радикуліт, остеохондроз, дискінезії, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Інвалідність хірургів або необхідність міняти професію у 60 – 80 % обумовлена хронічними інтоксикаціями наркотичних засобів та анестетиків, у 11 – 20 % - інфекційними захворюваннями, 9 – 10 % фізичними і нервовими перенапруженнями.

Гігієнічні особливості умов праці та стан здоров’я лікарів терапевтичного профілю залежать від форм обслуговування хворих. При поліклінічному, дільничному обслуговуванні провідна роль належить надмірному фізичному навантаженню, яке залежить від сезону року (кількості викликів), розмірів лікарської дільниці, типу забудови (одно- багатоповерхові будівлі, наявність чи відсутність ліфтів). Для цих спеціалістів характерні також психоемоційне напруження несприятлива дія фізичних факторів – рентгенівського випромінювання, УВЧ, НВЧ, ультразвукові, лазерні та інші діагностичні і фізіотерапевтичні засоби, хімічні шкідливості – фармакологічні препарати, від яких найчастіше страждають медичні сестри.

До професійних захворювань лікарів терапевтичного профілю, у першу чергу фтизіатрів, інфекціоністів, дермато-венерологів, гельмінтологів, лаборантів бактеріологічних, вірусологічних, гельмінтологічних лабораторій відносяться відповідні інфекції; фізіотерапевтів, рентгенологів, радіологів – дерматити, екземи, токсикодермії, меланоми, лейкози, рак шкіри, променева хвороба; психіатрів – психоневрози та інші.

Для лікарів-стоматологів однією з основних професійних шкідливостей є вимушене стояче, з нахилом і поворотами тулуба положення, яке спричиняє до тривалого статичного напруження відповідних м’язових груп, шум та вібрація від бормашин, напруження зору, засліплююча дія фотополімерних ламп, попадання в зону дихання парів ртуті від ртутних амальгам, випарів розчинників полімерних матеріалів, небезпеки інфекцій від пацієнта з захворюваннями верхніх дихальних шляхів в стадії інкубації, реконвалесценції, при виконанні маніпуляцій, пов’язаних з контактом з слизовою оболонкою, кров’ю пацієнта.

Перераховані шкідливості можуть призводити до порушень осанки (34 – 45 %), варикозного розширення вен нижніх кінцівок (19 – 49 %), ознак вібраційної хвороби (парестезії, втрата температурної, тактильної чутливостей кистей рук, контрактура Дюпюітрена).

Напруження зорового аналізатора може призводити до спазму акомодації, так званої несправжньої міопії, різі в очах.

Через слину, тканину ясен, відкриту рану можуть передаватися СНІД, пріонова хвороба, гепатити В і С.