Клинические рекомендации / ОКС
.pdf
Вероятность кровотечения в соответствии со шкалой риска CRUSADE
Баллы в соответствии со шкалой
Европейские рекомендации по ОКСБПST (сентябрь 2011)
Назначение антикоагулянтов рекомендовано ВСЕМ пациентам в добавление к антиагрегантам
Парентеральные антикоагулянты при ОКС без ST
48-72 ч от боли
•Аспирин + клопидогрел
•В/в инфузия НФГ, п/к НМГ или фондапаринукс
Наблюдение 6-12 часов
Высокий риск |
|
Нет признаков высокого риска |
тромботических осложнений |
|
тромботических осложнений |
• ST |
|
• нет ишемии на ЭКГ |
• сердечный тропонин |
|
• нормальный сердечный тропонин |
• индекс риска TIMI >3 |
|
(двукратно с интервалом >6 часов) |
• … |
|
• … |
|
|
|
Антикоагулянты до 8 суток |
|
Отмена антикоагулянтов |
или успешного ЧКВ |
|
|
Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Кардиология 2004, приложение. С изменениями.
Европейские рекомендации по ОКСБПST (сентябрь 2011)
При чисто консервативной стратегии терапия антикоагулянтами должна
продолжаться до выписки пациента
из стационара
Длительность введения антикоагулянтов при ОКС без ST
Не инвазивное лечение |
Успешное ЧКВ |
До клинической |
|
Фиксированное |
стабилизации |
|
время |
(ранней выписки) |
|
|
|
|
|
2 (минимум) – 8 суток ? |
Около 5-6 суток |
Отменить в |
по решению врача |
во всех случаях |
ближайшие сутки |
• НФ гепарин |
• далтепарин |
• НФ гепарин |
• эноксапарин |
• надропарин |
• эноксапарин |
|
• фондапаринукс |
• фондапаринукс |
Европейские рекомендации по ОКСБПST (сентябрь 2011)
Наилучшим профилем эффективностибезопасности обладает фондапаринукс
(2,5 мг/сут)
Эноксапарин (1 мг/кг) рекомендуется в случае отсутствия фондапаринукса
НФГ или иной НМГ применяется при отсутствии фондапаринукса и эноксапарина
Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина при ОКС без ST
•Первое введение в/в болюсно 60-70 ЕД/кг (макс. 5000 ЕД)
•Начало постоянной в/в инфузии 12-15 ЕД/кг/ч (макс. 1000 ЕД/ч)
•Определение АЧТВ через 6 ч после начала введения
•Изменение дозы в зависимости от достигнутого АЧТВ
•Измерение АЧТВ через 6 ч после каждого изменения дозы
•Измерение АЧТВ 1 раз в 24 ч, когда при 2-х последовательных определениях оно находится в терапевтическом диапазоне:
в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы
для данной лаборатории
Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2007; 28:1598-660. JACC 2007; 50: e1-157
Когда НФГ не имеет альтернативы
1.Беременность
2.СКФ менее 30 мл/мин
3.Масса тела более 150 кг
Антитромботическое лечение в ранние сроки ОКС без ST
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах)
Консервативная и отсроченная инвазивная стратегия
+ Клопидогрел: 300 мг, затем 75 мг/сут
(если в ближайшую неделю не планируется коронарное шунтирование)
+ Гепарин и его аналоги
- НФГ (предпочтителен при тяжелой почечной недостаточности, высоком риске кровотечений)
-далтепарин, надропарин (не превосходят НФГ)
-эноксапарин (эффективнее НФГ у больных высокого риска)
-фондапаринукс (безопаснее эноксапарина ниже смертность,
особенно при клиренсе креатинина <60)
± Блокаторы ГП IIb/IIIa (при высоком риске ишемических осложнений)
Европейские рекомендации по ОКСБПST (сентябрь 2011)
Абсолютно противопоказан «перекрест» антикоагулянтов в процессе лечения
Если антикоагулянт введен на догоспитальном этапе, дальнейшее лечение производится именно данным средством