Кропив'янка та набряк квінке

Кропив'янка - поліетіологічний синдром, який проявляється харак­терними шкірними елементами (уртикаріями), що мають швидку динаміку.

Незалежно від ґенезу для кропив'янки характерним є підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набря­ку в області периваскулярних тканин. При ураженні також підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк.

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, го­лови, шиї, статевих органів) без вираженого свербіння.

Хронічну кропив'янку слід відносити до алергічної тільки при наявності фактів того, що вона опосередкована імунологічними механізмами.

Відомими є кропив'янки, обумовлені дією холоду, тепла, вібрації, як на­слідок системних, інфекційних захворювань, внаслідок холінергічних ме­ханізмів, психогенних факторів тощо. Найбільш часто, на наш погляд, має місце рецидивуюча чи хронічна кропив'янка, пов'язана з порушенням діяль­ності органів шлунково-кишкового тракту, коли важко відокремити один "при­чинний" механізм. Нижче ми опишемо лише суто алергічну кропив'янку, яка може мати гострий, рідше - рецидивуючий чи хронічний перебіг.

Гостра алергічна кропив'янка. Починається гостро, приблизно за півгодини після попадання до орга­нізму відповідного алергену. Гостра алергічна кропив'янка триває не більше 6 тижнів. Проявляється зазвичай уртикаріями чи сверблячим висипом. Елементи гострої алергічної кропив'янки частіше мають блідо-рожевий або червоний колір, по краях мають еритему, яка зникає при натисканні. Збері­гаються на протязі 1-6 годин, інколи супроводжуються підвищенням тем­ператури тіла, болем у животі, суглобах. У 42% випадків гостра алергічна кропив'янка поєднується з набряком Квінке.

У дітей в 70-85% випадків причиною гострої алергічної кропив'янки є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква), лікарські препарати (анальгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної гострої алергічної кропив'янки.

Якщо з етіологічними факторами кропив'янки далеко не все ясно, то цитокіни, що призводять до появи уртикарій та ангіоневротичного на­бряку, відомі. Це - медіатори, що вивільнюються при дегрануляції опа­систих клітин шкіри і базофілів крові (гістамін, серотонін, лейкотрієни тощо), під впливом яких розвивається вазодилатація, підвищується про­никність судин, з'являється свербіння, набряки.

Набряк Квінке частіше всього локалізується в області губ, очних орбіт, статевих органів. Він являє собою щільне утворення. Приблизно у 20% хворих має місце також кропив'янка.

Може зберігатися від 6 годин до 2-3 діб. Дуже небезпечним є на­бряк Квінке в області гортані, коли порушується функція дихання.

Постійна поява нових елементів кропив'янки чи набряку Квінке, їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про фор­мування хронічної кропив'янки чи набряку Квінке. Вони рідко ма­ють справжній алергічний генез і їх потрібно диференціювати з захво­рюваннями, що мають схожі прояви.

Хронічна алергічна кропив'янка характеризується висипом плямисто-папульозного характеру, менш вираженими у порівнянні з гострою кропив'янкою ексудацією і свербінням. Тривалість захворювання зазви­чай не перевищує 6 тижнів, протікає 8-10 місяців, часто рецидивує. У 43% хворих відмічається еозинофілія, у 40% - лейкоцитоз, у 32% - прискорена ШОЕ. У 72% хворих виявляється патологія носоглотки, у 78% - патологія шлунково-кишкового тракту.

Діагностика кропив'янок проводиться у послідовності, що наведена нижче. При такому підході на кожному етапі з потрібним ступенем достовірності можна виключити неалергічне походження кропив'янок чи набряку Квінке.

Медикаментозна алергія (Лікарська алергія (лікарська хвороба).

Питання про теоретичний ризик, який бере на себе лікар при будь-якому лікуванні, у тому числі і лікарськими препаратами, придбав особливу популярність у зв'язку із спостережуваними останніми роками ускладненнями. Професор Георгій Мандраков так говорить: «Ліки – це символ мети переслідуваних медициною і можливостей, якими вона розташовує для досягнення цієї мети».

В даний час ми маємо свій в розпорядженні величезну кількість лікарських препаратів, у нас є наймогутніші специфічні ліки, застосування яких виліковує і повертає до життя мільйони людей. Проте широке застосування лікарських препаратів, призначення підтримуючої терапії при деяких захворюваннях (колагенози, захворювання крові) зумовило появу безлічі побічних ефектів ліків. На наших очах частішають захворювання, які раніше були великою рідкістю (кандидози, глибокі мікози) і з'являються нові ще мало відомі патологічні стани.

Велика розмаїтість ускладнень лікарської терапії на дозволяло привести їх до єдиної нозологичної форми, але є зовсім очевидно, що вплив ліків на організм - це складне біологічне явище, обумовлене багатьма механізмами, тобто виникло поняття про побічну дію ліків.

По побічних діях лікарських препаратів всі медикаментозні ускладнення ділять на наступні групи:

• істинно побічні дії лікарських препаратів

• токсичні ефекти лікарських препаратів

• ускладнення, пов'язані з раптовим скасуванням лікарського препарату

• індивідуальна нестерпність лікарського препарату

Під побічною дією ліків - розуміють небажана дія лікарського препарату, обумовлена його структурою й властивостями, які він робить на організм поряд з основними його діями.

Токсичні ефекти ліків - можуть бути обумовлені передозуванням, прискореним насиченням організму, швидким введенням середніх і навіть мінімальних доз, недостатньою функцією органів виділення або порушенням процесів знешкодження їх в організмі (при первинній недостатності печінки).

Ускладнення внаслідок швидкого скасування ліків (синдром скасування) - при швидкому скасуванні деяких сильнодіючих засобів виникають хворобливі симптоми, які важко переносяться хворими, серед яких синдром скасування, що характеризуються загостренням тих симптомів, для усунення яких було проведене лікування.

Індивідуальна чутливість до ліків - виражається в незвичайній перекрученій реакції організму на звичайні дози ліків, нешкідливих для більшості людей. Індивідуальна нестерпність - це хвороба зміненої реактивності організму. До індивідуальної нестерпності ставляться ідіосинкразія й алергійна реакція.

Ідіосинкразія - це генетично обумовлене, своєрідне реагування на дані ліки при першому його прийомі. Причиною ідіосинкразії є недостатня кількість або низька активність ферментів. Наприклад недолік ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у відповідь на прийом деяких ліків (хінідіну, аспірину, антибіотиків) приводить до розвитку гемолітичної анемії.

Алергійні реакції - це найбільш часта причина нестерпності лікарських препаратів, тобто змінена чутливість організму на дію даної речовини. Лікарська хвороба це одна з найбільш значимих клінічних форм алергійної реакції організму на медикаменти.

Лікарська хвороба (ЛХ) - це своєрідна, стійка неспецифічна реакція організму, що виникає при застосуванні терапевтичних або малих доз медикаментів і проявляється різноманітними клінічними синдромами.

Частота ЛХ за даними вітчизняних авторів становить 7-15%, за даними закордонних авторів 18-50%.

Етіологія. По суті, будь-який лікарський препарат може принести до лікарської алергії. Найбільш частою причиною ЛХ є антибіотики (33%). З них на частку пеніцілінів припадає близько 58,7%, біціліну 18,5%, стрептоміцину 15%. На другому місці - сироватки й вакцини - 22,8%, на 3 - транквілізатори 13,6%, на 4-гормони - 10%, на 5 - анальгетики, на шостому - спазмолітики - 2,7% і анестезуючі - хінін, хінідін, препарати золота, вітаміни та ін.

Частота ускладнень у результаті прийому фармакотерапевтичних засобів, крім самих лікувальних властивостей препарату й відповіді організму при їхньому застосуванні, залежить від багатьох інших факторів:

• безконтрольне застосування лікарських препаратів як лікарями, так і самими хворими;

• ЛХ найчастіше виникає в попередньо ураженому захворюванням організмі, основне захворювання змінює реактивність організму, а змінена реактивність впливає на розвиток неочікуваних ефекти при застосуванні лікарських препаратів.

• поліпрагмазія, що створює умови для полівалентної сенсибілізації;

• харчування, що при застосуванні лікарських препаратів може змінювати реактивність організму та відповідь на лікарські препарати;

• вік відіграє немаловажну роль у виникненні ЛХ.

• важливим питанням є генетичні хвороби, що обумовлює розвиток ЛХ.

• ступінь і темп сенсибілізації організму часто залежить від шляхів введення ліків.

Патогенез. ЛХ - це одна із клінічних форм лікарської алергії. Більшість лікарських препаратів - це прості хімічні сполуки. Вони є неповноцінними антигенами (гаптенами), здатними реагувати з наявними в організмі антитілами, але самі не можуть викликати їхнє утворення. Лікарські препарати стають повноцінними антитілами тільки після зв'язку з білками тканин організму. При цьому утворяться комплексні антигени, які й викликають сенсибілізацію організму. Інші ж лікарські препарати вже без розщеплення відіграють роль гаптенів (левоміцітін, єритроміцін, діакарб). При повторному введенні в організм ці гаптени часто можуть з'єднуватися з антитілами, що утворилися, або сенсибілізованими лейкоцитами вже самостійно без попереднього зв'язування з білками. Ці особливости можуть виявитися однаковими у різних лікарських препаратів. Вони одержали назву загальних або перехрестнореагуючих детермінант. Тому при сенсибілізації до одного препарату, можуть виникнути алергійні реакції й на всі інші ліки, що мають ту ж детермінанту.

Отже, для розвитку ЛХ (алергії) необхідні 3 умови:

1. перетворення лікарського препарату в таку форму, що може реагувати з білками;

2. білки організму які конъюгують з гаптенами з утворенням повноцінного антигену;

3. імунна реакція організму на цей комплекс, що став чужорідним у вигляді появи антитіл через утворення імуноглобулінів.

Таким чином, під впливом лікарського препаратів відбувається специфічна імунологічна перебудова організму. Виділяють наступні стадії алергійних проявів:

- преімунологічну - утворення повних (повноцінних) алергенів (антигенів)

- імунологічну - на території шокових органів відбувається реакція антиген-антитіло. Реакція ця строго специфічна й викликається тільки введенням специфічного алергену;

- патохімічну - у результаті утворення комплексу антиген-антитіло вивільняється до 20 біологічних активних речовин (гістамін, гепарин, серотонін, кінін). Реакція не специфічна.

- патофізіологічну - проявляється патогенетичною дією біологічно активних речовин на різні органи і тканини.

Розрізняють алергійні реакції негайного й уповільненого типів.

Реакція негайного типу пов'язана з наявністю в крові циркулюючих антитіл. Це реакція виникає через 30-60 хв. після введення лікарського препарату й характеризується гострим проявом: місцевим лейкоцитозом, еозінофіля.

Реакція вповільненого типу обумовлена наявністю сенсибілізованих лімфоцитів у тканинах і органах, виникає через 1-2 доби після прийому лікарського препарату.

В основу цієї класифікації покладений час появи реакції після введення лікарського препарату. Однак вона не охоплює всього розмаїтості проявів алергії. Тому існує класифікація алергійних реакцій за патогенетичним принципом (Адо 1970, 1978).

Всі алергійні реакції діляться на:

• щирі (алергійні реакції)

• помилкові (псевдоалергічі реакції, не імунологічні).

Алергічні реакції підрозділяються на В- та Т-залежні, залежно від характеру імунологічного механізму. Алергічні реакції мають імунологічну стадію у своєму розвитку, псевдоалергічні алергічні реакції - не мають. В-залежні алергічні реакції викликаються реакцією антиген з антитілом, утворення яких пов'язане з В-лімфоцитами, Т-залежні - з'єднанням алергену із сенсибілізованими лімфоцитами.

Особливості лікарської алергії:

• залежність її від виду лікарського препарату або від так званого індексу сенсибілізації.;

• залежність від індивідуальних особливостей організму, при цьому велике значення мають генетичні фактори. Наприклад, діти рідше страждають лікарською алергією, чим дорослі. Частіше лікарська алергія розвивається у хворих (тобто на тлі основного захворювання), чим у здорових.

• для розвитку лікарської алергії велике значення має попередня сенсибілізація, особливо речовинами білкової природи;

• переважна локалізація алергійної реакції не залежить від способу введення лікарського препаратів.