V. Зміст теми

Імунодефіцитом називаємо стан, для якого характерне зниження функції імунної системи і опірності організму по відношенню до різних інфекцій. З точки зору етіології (причин розвитку захворювання) розрізняємо первинні і вторинні імунодефіцити. Слід підкреслити, що за клінічними ознаками і лабораторними даними вторинні і первинні імунодефіцити дуже схожі, аж до існування взаємозв'язку між характером імунних порушень і типом збудника. Принциповою відмінністю залишається причина, яка лежить в основі імунних порушень : при первинних це природжений дефект, при вторинних - придбаний.

Придбані (вторинні) імунодефіцити зустрічаються набагато частіше за первинні. Зазвичай вторинні імунодефіцити розвиваються на тлі дії на організм несприятливих чинників довкілля або різних інфекцій. Як і у разі первинних імунодефіцитів при вторинних імунодефіцитах можуть порушуватися або окремі компоненти імунної системи, або уся система в цілому. Більшість вторинних імунодефіцитів (окрім імунодефіциту, викликаного інфекцією вірусом ВІЛ) є оборотними і добре піддаються лікуванню. Нижче розглянемо детальніше значення різних несприятливих чинників в розвитку вторинних імунодефіцитів, а також принципи їх діагностики і лікування.

Причини захворювання

I. Інфекційні

1 Вірусні інфекції:

а) гострі - кір, краснуха, грип, вірусний партит (епідемічний паротит), вітряна віспа, гепатити, герпес та ін.;

б) персистуючі- хронічний гепатит В, підгострий склерозуючий паненцефаліт, СНІД та ін.;

в) природжені - цитомегалія, краснуха (TORCH -комплекс).

2. Бактерійні інфекції: стафілококова, пневмококова, менінгококова, туберкульоз та ін.

3. Протозойна інвазія і гельмінтози (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, трихинильоз, аскаридоз і т. д.).

II. Аліментарні (порушення харчування) :

1. білково-енергетична недостатність;

2. дефіцит мікроелементів (Zn, Cu, Fe), вітамінів - ретинолу (А), аскорбінової кислоти (С), альфа-токоферолу (Е), фолієвої кислоти;

3. виснаження, кахексія, втрата білку через кишковик, нирки;

4. природжені порушення метаболізму;

5. надмірне харчування, ожиріння;

6. синдром порушення кишкового всмоктування.

III. Метаболічні:

1. хронічна ниркова недостатність, уремія, нефротичний синдром;

2. хронічні захворювання печінки

3. цукровий діабет

4. гіперкатаболізм імуноглобулінів.

IV. Стани, які призводять до втрати імунокомпетентних клітин і імуноглобулінів (кровотечі, лімфорея, опіки, нефрит).

V. Злоякісні новоутворення, особливо лімфопроліферативні.

VI. Аутоіммунні захворювання.

VII. Екзогенні і ендогенні інтоксикації (отруєння, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет ).

VIII. Імунодефіцит після різних впливів:

1. фізичних (іонізуюче випромінювання, НВЧ та ін.);

2. хімічних (імуносупресори, цитостатики, кортикостероїди, наркотики, гербіциди, пестициди та ін.);

3. несприятливі екологічні чинники;

4. імунодепресивні методи лікування: лікарські препарати (імунодепресанти, глюкокортикостероїди, цитостатики, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати).

5. Професійні шкідливості, у тому числі рентгенологічне опромінення, радіоактивна дія, біологічно активні і хімічно агресивні речовини.

6. Різні види стресу (емоційний, психічні травми, фізичний, спортивні перевантаження та ін.).

IX. Будь-які важкі захворювання, хірургічні втручання, наркоз, опіки.

X. Порушення нейрогормональної регуляції.

XI. Вікові чинники: ранній дитячий вік, старечий вік, вагітність.

Як і первинні, так і вторинні імунодефіцити можуть бути обумовлені порушенням функції однієї з основних систем імунітету: гуморальною (В-системи), клітинною (Т-системи), системи фагоцитів, системи комплементу або декількох (комбіновані дефекти).

Механізми виникнення і розвитку захворювання (Патогенез)

Придбаний (вторинний) імунодефіцитний стан - це порушення імунної системи, що розвиваються в постнеонатальному періоді або у дорослих і що не є результатом генетичних дефектів.

Таким чином, під терміном "вторинний (придбаний) імунодефіцит" слід розуміти порушення імунітету, які виникають в результаті соматичних і інших хвороб, а також інших чинників і мають клінічні прояви (Міжнародна класифікація хвороб, X перегляд).

Придбаний (вторинний) імунодефіцит - це клініко-імунологічний синдром: а) що розвинувся на фоні раніше нормально функціонуючої імунної системи; б) що характеризується стійким значним зниженням кількісних і функціональних показників специфічних і/або неспецифічних чинників імунорезистентності; в) є зоною ризику розвитку хронічних інфекційних захворювань, аутоіммунної патології, алергічних хвороб і пухлинних новоутворень.

З такого визначення поняття придбаного (вторинного) імунодефіциту витікають наступні його особливості.

1. По-перше, порушення в системі імунітету дійсно вторинні і з'являються на фоні раніше нормального здоров'я, як в клінічному, так і в імунно-лабораторному відношенні. Це можна з'ясувати у бесіді з хворим.

2. Порушення в імунній системі повинні носити стійкий і виражений характер. Це важливо умова, оскільки відомо, що показники імунної системи лабільні, рухливі, що дозволяє різним її ланкам взаємодоповнювати і "підстраховувати" один одного. Тому транзиторні, тимчасові зміни параметрів імунітету можуть бути обумовлені особливостями ситуативного реагування.

3. Порушення в імунній системі повинні носити не лише кількісний характер. Слід оцінювати також функцію тих або інших клітин. Відомі випадки, коли зниження кількості, наприклад NK -клітин, компенсувалося їх підвищеною функціональною активністю. Якщо ж зниження кількості тих або інших клітин імунної системи супроводжується одночасним порушенням їх функції - це безумовно найважливіша лабораторна ознака імунодефіциту.

4. Порушення в системі імунітету можуть зачіпати показники як специфічного (адаптивного) імунітету, так і неспецифічної резистентності, тобто природженого (природного) імунітету.

5. Порушення в системі імунітету характеризуються пригнічуючим ураженням одного з ланцюгів імунітету (клітинного, гуморального, компліментарного або фагоцитарного), інші зміни імунологічних показників носять вторинний, як правило, компенсаторний характер. Можливі комбіновані порушення імунітету.

6. Важливо розуміти наступне. Як правило, на прийом до лікаря потрапляє хворий, у якого вже є клінічні ознаки вторинного імунодефіциту, наприклад хронічна, резистентна до традиційної терапії, інфекційно запальна патологія. В цьому випадку потрібне активне втручання клінічного імунолога. Проте, важливо націлити лікаря на те, що в деяких, у так званих практично здорових осіб, можуть бути виявлені імунно-лабораторні ознаки вторинного імунодефіциту, які супроводжуються лише непрямими клінічними ознаками, наприклад підвищеною втомою, яка ще не придбала хронічного характеру. В цьому випадку краще говорити про транзиторні зміни в імунограмі, не підкріплених клінікою і, у багатьох випадках, не вимагаючих призначення імунотропних препаратів. Для уточнення ситуації такі хворі потребують повторного спостереження. У такому разі слід пам'ятати, що ця людина знаходиться в зоні ризику розвитку тієї або іншої патології, пов'язаної з вторинним імунодефіцитом: інфекційною, аутоіммунною, алергічною, онкологічною і т.д. В той же час, приналежність до "зони ризику" - це ще, на щастя, оборотна ситуація, і такій людині можна допомогти шляхом проведення імунореабілітаційних заходів.

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Серед вторинних імунодефіцитів виділені три форми: набута,індукована, спонтанна.

Набутою формою вторинного імунодефіциту являється синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що розвивається в результаті ураження імунної системи вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

Індукована форма вторинного імунодефіциту виникає в результаті конкретних причин, що викликали її появу: рентгенівське випромінювання, цитостатична терапія, застосування кортикостероїдів, травми і хірургічні втручання, а так само порушення імунітету, що розвиваються повторно по відношенню до основного захворювання (діабет, захворювання печінки, нирок, злоякісні новоутворення).

Спонтанна форма вторинного імунодефіциту характеризується відсутністю явної причини, що викликала порушення імунної реактивності. Клінічно вона проявляється у вигляді хронічних, часто рецидивуючих інфекційно-запальних процесів бронхо-легеневого апарату, додаткових пазух носа, урогенітального і шлунково-кишкового тракту, очей, шкіри, м'яких тканин, викликаних опортуністичними (умовнопатогенними) мікроорганізмами. Тому хронічні, часто рецидивуючі, уповільнені, такі, що важко піддаються лікуванню традиційними засобами запальні процеси будь-якої локалізації у дорослих розглядаються як клінічні прояви вторинного імунодефіцитного стану. У кількісному відношенні спонтанна форма є домінуючою формою вторинного імунодефіциту.

Види імунодефіцитів (залежно від етіологічного чинника) :

*уточнений (інфекційний, токсичний, метаболічний, фізичний, психогенний, посттравматичний, з вказівкою конкретного діагнозу - захворювання, що його викликало);

*неуточнений (криптогенний або есенціальний, або ідіопатичний, або спонтанний - виставляється за відсутності будь-якого етіологічного чинника).

Види уточнених імунодефіцитів:

-Інфекційний імунодефіцит формується в результаті дії інфекційного збудника, в т.ч. умовно патогенного (вірусний, бактерійний, протозойний, грибковий, гельмінтний).

-Токсичний імунодефіцит розвивається за умов тривалого впливу екзо- і ендотоксинів, ксенобіотиків і т.п. (екзогенний, медикаментозний, професійний, ендогенний, опіковий і т.п.).

-Метаболічний імунодефіцит розвивається за умов тривалого порушення обміну речовин, в т.ч. порушення кислотно-лужної рівноваги (харчовий, обмінний, через дефіцит білків, порушення всмоктування і т.п.).

-Фізичний імунодефіцит розвивається в результаті тривалої дії на організм людини іонізуючого і ультрафіолетового опромінення, дії високих частот і полів і тому подібне.

-Психогенний імунодефіцит розвивається за умов тривалої дії психоемоційного перевантаження, стресів, захворювань ЦНС і тому подібне.

-Посттравматичний імунодефіцит (в т.ч. операційний) розвивається за умов важких великих травм, опіків, об'ємних і тривалих оперативних втручань, крововтрат, лімфореї і т.п.

Типи дефектів імунної системи :

*Лімфоцитарний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами Т-клітинної ланки імунної системи.

*Гуморальний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами В-клітинної ланки імунної системи, у тому числі продукції імуноглобулінів.

*Фагоцитарний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами клітин (моноцити/макрофаги, гранулоцити) імунної ситемы, що фагоцитують.

*Комплементарний імунодефіцит - характеризується стійкими змінами рівня і активності компонентів комплементу.

*Комбінований імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами показників декількох (двох або більше) ланок імунної системи. Доцільно ВІДіляти провідний дефект імунної системи (наприклад, комбінований дефект з перевантаженням лімфоцитарного).

Класифікація вторинного імунодефіциту при клінічній формі:

1.Аутоіммунна форма характеризується відповідними клінічними і лабораторними даними (гіпергамаглобулінемією, підвищеним рівнем ЦІК і т.п.).

2.Алергічна форма (в т.ч. IgE -залежний, реагіновий) характеризується відповідними клінічними (гіперчутливість шкіри і слизових оболонок в першу чергу дихальної системи і шлунково-кишкового тракту) і лабораторними даними (еозинофілія, підвищений рівень IGE і тому подібне).

3.Імунопроліферативна форма характеризується формуванням пухлин в різних оранах і системах з нагромадженням пухлинної маси лімфоїдно-моноцитарно-клітинного складу, збільшенням розмірів селезінки, мигдалин, аденоїдів, тимуса, пейєрових бляшок і тому подібне.

4.Паранеопластична форма характеризується порушенням функціонування імунної системи у онкологічних хворих в результаті дії пухлини на організм і ураження імунної системи після використання протибластомних засобів (цитостатична терапія, опромінення і тому подібне).

5.Нейрогенна форма (синдром хронічної втоми, нейроімунноендокринний синдром, імунодефіцит при психічних хворобах і т.п.).

6.Змішана форма - характеризується наявністю у хворого двох або більше форм; доцільно виділяти провідну форму (наприклад, змішана форма з переважанням аутоімунної).

Варіанти перебігу імунодефіцитів :

Гострий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються і зберігаються впродовж 1 місяця.

Підгострий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються і зберігаються впродовж 3 місяців.

Хронічний - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються і зберігаються впродовж 6 місяців.

Рецидивуючий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту повторно формуються раніше, ніж через 6 місяців після успішно проведеного лікування.

Ступені імунної недостатності

(залежно від абсолютної кількості лімфоцитів, норма абсолютної кількості лімфоцитів - 1,4-3,2 г/л) :

1 ступінь імунної недостатності - мінімальний (ІН-1) - абсолютна кількість лімфоцитів складає 1,4-1,2 Г/л; лабораторні показники понижені на 15-30% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може не проявлятися (компенсована форма).

2 ступінь імунної недостатності - середній (ІН-2) - абсолютна кількість лімфоцитів складає 1,1-0,9 г/л; лабораторні показники понижені на 35-55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може проявлятися одним або комбінацією декількох клінічних синдромів, підгострим або хронічним варіантом розвитку.

3 ступінь імунної недостатності - високий (ІН-3) - абсолютна кількість лімфоцитів складає менше 0,9 г/л; лабораторні показники понижені більш ніж на 55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит проявляється вираженими клінічними симптомами.

Класифікація вторинних імунодефіцитів за функціональною недостатністю:

ФН І - хворий зберігає працездатність, потребує амбулаторного лікування без видачі листка непрацездатності;

ФН ІІ - хворий тимчасово втрачає працездатність або його працездатність обмежена, потребує амбулаторного лікування з видачею листка непрацездатності;

ФН ІІІ - хворий втрачає працездатність тимчасово або має стійку втрату працездатності, потребує стаціонарного лікування і/або експертизи працездатності.

Основною клінічною ознакою ВІД є наявність і конкретні клінічні форми інфекційного синдрому - рецидивів і загострень інфекцій, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами - вірусами, бактеріями, грибами, паразитами. Інфекційні синдроми можуть поєднуватися з синдромами гіперактивації системи імунітету - алергічними і аутоімунними. Зв'язок інфекцій, що "викликаються" умовно-патогенними мікроорганізмами з імунодефіцитом очеВІДна, оскільки тільки при його наявності можлива їх експансія.

Головна умова виникнення інфекційного процесу - сприйнятливість макроорганізму, тобто недостатність його імунітету (імунодефіцит), коли навіть умовно-патогенний мікроорганізм може викликати інфекцію. Імунодефіцит - відносний або абсолютний - головна причина інфекцій, оскільки при підвищенні, стимуляції імунітету після вакцинації виникає резистентність до багатьох високовірулентних збудників. Так, шляхом вакцинації населення була ліквідована віспа, що забирала мільйони людей, індукується несприйнятність до кору, поліомієліту, грипу, гепатиту В, кліщового енцефаліту, жовтої лихоманки і інших інфекцій. Це доводить, що навіть високовірулентні збудники не можуть здолати заздалегідь мобілізовані імунітетні бар'єри організму. Отже, вірулентність збудників інфекцій не абсолютна і організм з досить високою мірою специфічної і неспецифічної активності імунітету - тобто імунний - в змозі протистояти їй.

Переважно Т-клітинні імунодефіцити

1. Т-лімфоцитопенічний синдром.

Паракортикальні зони лімфовузлів запустівають, лімфоїдна тканина атрофується. Понижена кількість Т-лімфоцитів на 15% і більше. Діагноз встановлюється при повторному підтвердженні на тлі ремісії основного захворювання.

Варіанти: аутоіммунний (з наявністю анти-Т-клітинних антитіл), стресовий, токсичний (лікарський), вірусний, дисметаболічний, при саркоїдозі, лімфогранулематозе, Т-лейкозі та ін.

Клінічна картина: рецидивуючі вірусні інфекції з тривалою течією у поєднанні з бактерійними інфекціями.

2. Синдром Т-клітинного імунорегуляторного дисбалансу.

Імунний статус: Відношення Th - CD4/Ts - CD8 менше 1,4 (чим менше, тим сильніше виражений ВІД). Діагноз встановлюється при виявленні і підтвердженні цих порушень в період ремісії основного захворювання.

Клінічна картина: поліморфні рецидивуючі інфекції різної локалізації.

3. Синдром Т-клітинного імунорегуляторного дисбалансу з підвищеною цитотоксичною реактивністю.

Імунний статус: Відносний лімфоцитоз. Иммуно-регуляторний індекс Th - CD4/Ts - CD8 менше 1,4 (чим менше, тим сильніше виражений ВІД). Різко підвищені рівні NK -клеток (CD16), IgM, IgG, збільшений НСТ-тест. Є ознаки розвитку цитотоксичної реакції на тлі внутрішньоклітинної інфекції, наприклад герпес-вірусна, цито-мегаловірусна інфекції.

Клінічна картина: поліморфні рецидивуючі інфекції різної локалізації.

4. Синдром дефіциту лімфокінів і їх рецепторів.

Встановлюється при неодноразовому підтвердженні.

Переважно В-клітинні дефіцити

1. Пангіпогаммаглобулінемія.

Гіпоплазія лімфоїдних фолікулів, атрофічні лімфовузли.

Імунний статус: зменшення концентрації гаммаглобулінів в сироватці крові, зниження рівня природних антитіл, зменшення в крові і інших біологічних рідинах (слина, секрети) IgA, М, G при нормальному або помірно пониженому рівні і функціональній активності Т-лімфоцитів.

Клінічна картина: переважають рецидивуючі бактерійні інфекції дихальних шляхів, легенів, сепсис.

2. Дисімуноглобулінемія.

Імунний статус: Зміна співвідношення між імуноглобулінами при обов'язковому зниженні концентрації одного з них на тлі нормального і підвищеного рівня інших.

3. Синдром дефіциту антитіл.

Імунний статус: Відсутність антитіл проти виявлених збудників інфекцій (наприклад, до стафілокока, стрептокока).

Клінічна картина: Рецидивуючі інфекції.

4. Дефіцит секреторного IgA.

Імунний статус: В слині, трахеобронхіальному, кишковому і інших секретах відсутній (понижений) рівень секреторного IgA.

Клінічна картина: хронічні бронхіти, запалення слизової оболонки ротової порожнини (парадонтози), хронічний тонзиліт, отити та ін.

5. Вторинний імунодефіцит при В-клітинних пухлинах (плазмоцитома Вальденстрема, лімфоми, В-клітинні лейкози).

6. Вторинний імунодефіцит з явищами дисиммуноглобулинемии і аутоіммунним компонентом.

Імунний статус: Характерні нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення рівня плазмацитів, B -лімфоцитів, збільшення Th2 (CD4 ), CD8, рівня IgM, ЦІК, комплементу, ШОЕ, СРБ і підвищення (рідше зниження) активності фагоцитів.

Дефіцити макрофагів і гранулоцитів

1. Синдром гіперактивації макрофагів-моноцитів.

Імунний статус: моноцитоз, збільшення ІЛ-1 у біологічних рідинах.

Клінічна картина: гарячковий синдром, артрити і запалення різної локалізації.

2. Пангранулоцитопенія, дефіцит гранулоцитів.

Імунний статус: Агранулоцитоз і нейтрофілопенія.

Варіанти - аутоіммунний, алергічний, токсичний, інфекційний.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання, виразка слизових оболонок.

3. Синдром гіпереозинофілії.

Імунний статус: кількості еозинофілів в крові, секретах, тканинах.

Клінічна картина: аутоіммунні, алергічні, паразитарні захворювання.

4. Дефіцит рецепторів нейтрофілів і молекул адгезії.

Імунний статус: відсутність або зниження кількості нейтрофілів з відповідними рецепторами і молекулами. Зниження їх адгезії до поверхні клітин.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

5. Дефіцит хемотаксической активності нейтрофілів.

Імунний статус: зниження спонтанної і індукованої рухливості нейтрофілів.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

6. Дефіцит метаболічної активності нейтрофілів.

Імунний статус: зниження показників стимульованого НСТ-теста, активності мієлопероксидази, інших ферментів.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

7. Дефіцит поглинювальної функції нейтрофілів.

Імунний статус: зниження фагоцитарного числа і фагоцитарного індексу.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

8. Дефіцит переварюючої активності нейтрофілів.

Імунний статус: Відсутнє або понижене переварювання мікроорганізмів.

Клінічна картина: рецидивуючі запальні процеси, частіше - шкірних покривів.

9. Панлейкопенічний синдром.

Варіанти: токсичний, аутоіммунний, інфекційний, радіаційний. Зменшення кількості усіх лейкоцитів, спустошення кісткового мозку, пригноблення колонієутворення.

Клінічна картина: важкі форми інфекцій, сепсис.

10. Загальний лимфоцитопенический синдром.

Варіанти: аутоіммунний з антилімфоцитарними антитілами; лімфоцитолітичний, як наслідок руйнування лімфоцитів екзогенними чинниками; вірусна лімфоцитопенія.

Імунний статус: лімфоцитопенія (кількість лімфоцитів на 15% і більше нижче норми, синдром "недостатності лімфоцитів'').

Клінічна картина: наполегливо рецидивуючі локалізовані або генералізовані бактерійні і вірусні інфекції, іноді спленомегалія.

Метаболічні придбані імунодефіцити

1. Дефіцити мікроелементів.

Дефіцит цинку - атрофія лімфоїдної тканини, пригноблення функції Т-хелперів і нейтрофілів, ентеропатичний акродерматит.

Дефіцит міді - нейтропенія, порушення функції фагоцитів і Т-лімфоцитів.

2. Імунодефіцит при гіповітамінозі.

Дефіцит вітаміну С - порушення функції фагоцитів, пригноблення синтезу антитіл.

3. Иммунодефицнты при недостатності білку (аліментарної та ін.) і дисліпопротеїнеміях, порушеннях вуглеводного обміну.

Дефекти системи комплементу

Синдром гіпокомплементемії.

Імунний статус: Зниження гемолітичної активності комплементу, збільшення числа імунних комплексів в крові.

Клінічна картина: аутоімунні, алергічні і інфекційні захворювання.

Дефіцит тромбоцитів

Тромбоцитопенічний синдром з антитромбоцитарними антитілами (імунна тромбоцитопенія).

Варіанти: аутоіммунний, алергічний, токсичний, інфекційний.

Імунний статус: порушення адгезії і функції тромбоцитів.

Клінічна картина: тромбоцитопенічна пурпура.

Діагностика захворювання

Першим етапом діагностики є збір анамнезу і з'ясування скарг хворого, які залежно від виду імунопатології можуть істотно розрізнятися.

При ІД в анамнезі зазвичай виявляються рецидивуючі інфекції, характер і локалізація яких може вказувати на вигляд імунодефіциту. Алергічний процес має свої особливості і вже тільки на підставі анамнезу можна іноді встановити правильний діагноз.

Характерні риси має анамнез при аутоіммунних захворюваннях, що дозволяє відрізнити їх від інших видів патології. Лімфопроліферативні і онкологічні процеси також мають властиві їм ознаки. Наступним етапом є проведення імунологічних исследовний, що дозволяють оцінити імунний статус хворого з передбачуваним імунодефіцитом.

"Імунний статус" - цей стан системи імунітету здорового або хворого в певний момент часу за конкретних умов довкілля. Оцінка імунного статусу - це процес отримання комплексу неспецифічних і специфічних кількісних і функціональних показників, що відбивають стан системи імунітету.

Імунологічний, або імунний статус (ІС) характеризується комплексом інформативних показників, що відбивають стан різних ланок системи імунітету у момент дослідження при конкретному процесі або захворюванні. Відбиваючи форму і варіант захворювання, показники ІС служать основою для створення імунологічного "образу" хвороби, тобто її імунологічної характеристики, для виявлення в ній дефектної ланки.

Лабораторна оцінка стану системи імунітету за багатьма показниками конкретизує уявлення про ВІД і ступінь її порушень і, у поєднанні з ідентифікацією патогена за допомогою імунологічних методів при його наявності, дозволяє вибрати імунотерапевтичний засіб.

Імунодіагностика - це застосування сукупності імунологічних методів для виявлення захворювання або визначення збудника хвороби в досліджуваному матеріалі. Усі методи імунодіагностики діляться на 2 групи:

Загальні неспецифічні методи, що характеризують стан різних ланок системи імунітету : лімфоцитів, гранулоцитів, макрофагів, комплементу. Зазвичай їх застосовують для виявлення дефекту в системі імунітету, тобто при імунодефіцитах.

Специфічні методи, що дозволяють виявити антитіла, імунні Т-лімфоцити, антигени збудника в організмі людини або в зовнішньому середовищі. Ці методи використовують для діагностики інфекцій, алергії, аутоіммунних захворювань.

Усі ці методи застосовують для оцінки імунного статусу людини, тобто для характеристики стану імунної системи.

Стандарт діагностики при вторинних імунодефіцитних станах представлений наступними дослідженнями:

1. Обов'язкове лабораторне обстеження:

Згідно із стандартами діагностики і лікування основного захворювання;

Дослідження імунного статусу (визначення загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, рівня імуноглобулінів А, М, G, фагоцитозу);

Контроль виявлених порушень після курсу проведеної терапії.

2. Додаткові методи дослідження :

Визначаються основним захворюванням і супутньою патологією;

Спеціальні імунологічні дослідження залежно від клінічних проявів і дефектів, що виявляються, при первинній оцінці імунного статусу основними найбільш поширеними методами (дослідження функціональної активності різних класів і субкласів лімфоцитів, гемолітичної активності системи комплементу, неспецифічні гострофазні показники, інтерфероновий статус, імунний контроль умовнопатогенних інфекцій та ін.).

3. Інструментальна діагностика:

Згідно із стандартами діагностики і лікування основного захворювання і супутньої патології.

4. Консультації фахівців :

Згідно із стандартами діагностики і лікування основного захворювання і супутньої патології.

Основні ознаки вторинних імунодефіцитів :

-відсутність зв'язку із спадковістю і генетичною обумовленістю;

-виникнення на тлі нормальної реактивності у зв'язку із захворюванням, дією несприятливих фізичних і біологічних чинників, способів або засобів лікування;

-збереження дефіциту при лікуванні основного захворювання і усуненні чинників, що індукують його;

-відсутність або тривала уповільнена нормалізація імунного статусу.

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Етапи лікування і імунореабілітації хворих з придбаними імунодефіцитними станами і вторинними імунодефіцитами

1. Усунення етіологічного чинника.

2. Антимікробна терапія.

3. Замісна імунотерапія.

4. Профілактика інфікування.

5. Імунокоригуюча терапія.

6. Протирецидивна імунокорекція і імунореабілітація.

Терапія хворих з вторинними імунодефіцитами включає: 1) усунення симптомів клінічних синдромів, у тому числі інфекційних; 2) корекцію самого імунодефіциту; 3) профілактику рецидивів і ускладнень імунодефіциту.

I. Етап імунокоригуючої терапії (гострий період)

1. Т-клітинні ВІД вірусіндуковані

Противірусні препарати (ацикловир)

Інтерферони (α, γ, лейкинферон)

Т-миметики (тактивін в дозі 0,01% р-р- 1 мл п/до, тимоптин в дозі 100 мкг, тимоген 0,01% -1 мл в/м, тимолін 10 мг)

иммунофан 1 мл 0.005% р-ра в/м 1 раз на день № 10

галавит 200 мг 1 раз на день в/м № 10

Т-цитокіни (ІЛ-2 - ронколейкін та ін.)

Поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг.

2. В-клітинні, що асоціюються з бактерійними інфекціями ВІД

Антибактеріальні (протигрибкові) препарати

Імуноглобуліни (антитіла) при важкій течії внутрішньовенно:

IgG -вмісними: сандоглобулин 1,0; 3,0; 6,0; 12 г у флаконі; октагам 50, 100, 200 мл у флаконі; інтраглобін 2,5 г; 5,0 г;

імуноглобулін нормальний людський для в/в введення биавен 1,0; 2,5.

IgM - вмісними: пентаглобін 5% -10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл

Замісна терапія проводиться в режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг / мл), підтримуюча - під контролем лікаря-імунолога.

В-міметики (міелопід 0,003г, поліоксидоній в дозі від 6 мг до 12 мг)

Імунокоректори широкого спектру, комплекс цитокінів

3. Фагоцитарні

Антибактеріальні (протигрибкові препарати)

Імуностимулятори широкого спектру :

полиоксидоний в дозі від 6 до 12 мга; ликопид в дозі 1 мга - 10 мг.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колонієстимулюючих чинників :

молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг; филграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг; граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг.

Замісна терапія: лейкомасса; цитокіни.

4. При порушенні синтезу α- і γ-інтерферонів або необхідності в його стимуляції (при T -клітинному дефіциті, хронічній вірусній інфекції) показано призначення препаратів інтерферону і його індукторів :

природні інтерферони (людський лейкоцитарний інтерферон, эгиферон, лейкинферон);

рекомбінантні інтерферони (реаферон, роферон, виферон, інтрон);

індуктори інтерферонів (амиксин, циклоферон, неовир, напівдан);

Вітаміни (С та ін.), мікроелементи

Додаткова терапія

-Екстракорпоральні методи імунокорекції :

-Екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

-Плазмаферез;

-Імуносорбція.

II. Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії)

Адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.)

Імуностимулятори рослинного походження (імунофан і ін.)

Санаторно-курортне лікування

Фізіотерапія (КВЧ, ультразвук та ін.)

Імуностимулюючі вакцини широкого спектру (лікопід, рібомуніл, ВП-4, стафілококовий анатоксин)

Вид імунокорекції (загальна і місцева) і її конкретний метод (фізичний, хімічний, біологічний) визначається природою дефіциту і його приналежністю до того або іншого варіанту порушення імунної системи.

Тривалість амбулаторного або стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості хвороби і складає від 3 тиж до 2-х міс.

Для зменшення контактів хворого з мікроорганізмами застосовують різні способи ізоляції. Відомі прості і технічно складні методи профілактичною ізоляції. До перших відносяться: ВІДілення окремої палати з санітарним вузлом (боксу) для хворого; використання персоналом змінюваних халатів, масок, рукавичок, ретельного миття рук; хворим забороняють сирі фрукти, овочі, молочні продукти - можливі джерела грамнегативних бактерій. Складніші технології спрямовані на очищення повітря навколо хворого.

Усунення етіологічного чинника можливе, коли відома причина вторинного ІД - імунодепресивні дії, професійні агенти та ін., які необхідно усунути.

Терапія інфекційних ускладнень. Оскільки вторинні ІД проявляються інфекційними ускладненнями, то протимікробна терапія займає ключове місце в їх лікуванні. Вибір препаратів залежить від Виду мікрофлори і особливостей ВІД. Проте часто потрібна комплексна терапія із-за наявності асоціацій мікроорганізмів.

Антимікробні засоби не лише зменшують дозу инфектів, а також, руйнуючи їх, створюють "аутовакцини", що стимулюють систему імунітету. Противірусні препарати, що перешкоджають реплікації вірусів, звільняють їх нуклеїнові кислоти для індукції інтерферонів, а капсидні білки для активації антителогенеза.

Антибактеріальні препарати, руйнуючи бактерії, звільняють структури, розпізнавані клітинами і гуморальними чинниками природженого імунітету : ліпополісахариди, пептидогликани і інші, які активують імунітет, формування адаптивного імунітету. Особливо ефективні препарати, які не лише не пригноблюють, але самі стимулюють розвиток імунітету.

Антибактеріальна терапія. При ВІД бактерійні інфекції часто рецидивують. Лікування включає основний курс і підтримувальну терапію. Використовуються принципи раціональної антибактеріальної терапії. Тривалість антибіотикотерапії перевищує в 2-3 рази період лікування звичайних хворих. Застосовуються високі дози антибіотиків широкого спектру дії, їх комбінації, тривалі курси кожного препарату (до 10-14 днів при його ефективності). Купірування загострень бактерійних інфекцій досягається, як правило, послідовним проведенням 2-3 і більше курсів антибіотикотерапії, загальною тривалістю не менше 4-5 тижнів. Тривалість лікування одним препаратом складає від 10 до 21 дня.

Для активної неспецифічної і напівспецифічної терапії використовують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді гетеровакцин, що складаються з мікробів, що колонізують дихальні шляхи (рібомуніл, ІРС-19), або використовують імуностимулятори (лікопід, поліоксидоній).

Схожий з вакцинами ефект роблять препарати нуклеїнових кислот, зокрема, нуклеїнат Na, що отримується з дріжджів. Він зменшує дефіцит Т- і В-клітин, IgM, підвищує стійкість до зараження багатьма бактеріями, позитивно зарекомендував себе при хронічному паротиті, хронічному бронхіті, виразковій хворобі, а також в лікуванні ускладнень радіо- і хіміотерапії.

Серед засобів імуномодулюючої терапії показані препарати з органів імунітету (тактивін, тімалін, міелопід та ін.). Вибирання засобів визначається варіантом імунодефіциту, порушенням його певних ланок.

При ВІД з недостатністю гуморальної ланки імунітету при бактерійній інфекції страждає вироблення імуноглобулінів. Таким хворим показано призначення у разі стафілоккокової інфекції імуноглобуліну людського антистафілококового в дозі 5 МОд/кг в добу в/м щодня впродовж 5 - 10 днів при генералізованій і 3 мл в добу в/м при локалізованій інфекції, а при інших бактерійних інфекціях імуноглобуліну людського нормального в дозі 3 - 4,5 мл в/м щодня або через день 3 - 5 разів.

Противірусна терапія показана при Т-клітинних і інтерферонових ВІД. Профілактика деяких вірусних інфекцій досягається завдяки вакцинації при збереженні у хворого синтезу антитіл. Їх дефіцит супроводжується вірусним енцефалітом і менінгітами, ECHO - вірусними інфекціями.

При лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у хворих з ВІД використовуються усі загальноприйняті засоби, а також додаткові лікувальні або профілактичні заходи, попереджуючі розвиток ускладнень з урахуванням конкретного дефекту імунітету (антибіотики, позачергове переливання плазми або введення гамма-глобуліна).

Ефективним засобом терапії гострих герпетичних інфекцій (генітальних, проктитів, пневмоній) є препарат ацикловір(400 мг всередину через 8 годину, противорецидивно - 200-400 мг через 12 годину), дія якого заснована на блокуванні специфічних ферментів вірусу, при герпесі і цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) використовують також фоскарнет (60 мг/кг в/в кожні 8 годин), ганцикловір по 5 мг/кг в/в через 12 годин, потім фамцикловір (250 мг всередину через 8 годин). При важкій герпес-zoster інфекції - ацикловір по 10 мг/кг в/в через кожні 8 годин 7-14 діб; у легких випадках - по 800 мг всередину через 4 години, або фамцикловір по 500 мг всередину через 8 годин; чи валацикловір по 1 г всередину через 8 годин.

Лікування і профілактика внутрішньовенними імуноглобулінами При дефіцитах антитіл і вторинних гіпогаммаглобулінеміях застосування препаратів плазми крові і внутрішньовенних імуноглобулінів є провідним методом лікування і профілактики інфекцій.

При недостатності імуноглобулінів (агамаглобулінемія) Ig вводять в/в в режимі насичення по 400-800 мг/кг маси. Октагам по 400-800 мг/кг одномоментно, курс: одне введення (200 мг/кг) з інтервалом 3-4 тижні. Пентаглобін новонародженим по 5 мг/кг щоденно 3 дні (1,7 мл/кг/годину), дорослим - 0,4 мл/кг/година і до 15 мл/кг/година 3 діб.

Нативну свіжозаморожену плазму застосовують по 10-40 мл/кг. Курс 1000-2400 мл 2 рази в тиждень.

Для профілактики інфекції рівні Ig при ВІД повинні підтримуватися не нижче 4-6 г/л (200-800 мг/кг/місяць октагама). Нативну плазму з цією ж метою вводять 1 раз на місяць по 15-20 мл/кг.

Профілактична імунізація Згідно з меморандумом ВООЗ (1995) живі вакцини не повинні вводитися у важких випадках недостатності імунітету :

-при вторинній гипогаммаглобулинемии

-при придбаних ІД у зв'язку з лімфомами, лімфогранулематозом, лейкозом і іншими онкозахворюваннями системи імунітету

-при лікуванні імунодепресантами і променевою терапією

Ефективність вакцинації у дітей з ВІД невисока: при недостатності імуноглобулінів через кількісний дефіцит антитіл, але імунізація анатоксинами безпечна.

Місцева терапія в осередку ураження залежить від його ВІДу: при проявах алергії - кортикостероїдні мазі (елоком, адвантан, преднізолонова та ін.), при супутній інфекції - тридерм та ін.

Застосування імуномодуляторів при придбаних (вторинних) імунодефіцитах

Основним показанням для призначення імуномодуляторів служить наявність ВІД, діагноз якого встановлюють за клінічними і лабораторними даними. Початково виділяють 3 групи людей : 1) особи (хворі), що мають клінічні ознаки порушень імунітету у поєднанні зі змінами його параметрів, виявлених імунологічними методами; 2) особи (хворі), що мають тільки клінічні ознаки порушень імунітету (без лабораторних даних); 3) особи з відхиленнями показників СІ, але клінічно здорові. Імуномодулятори рекомендується призначати тільки хворим. Коррегувати зміни (ймовірно, компенсаторні) імунного статусу у клінічно здорових осіб не рекомендується (Манько В. М. та ін., 2002).Поєднання місцевої і загальної імунокоригуючої терапії дозволяє досягти найбільшого клінічного ефекту. Комбінована імунокорекція може включати сукупність 3-4 засобів і способів різного впливу, що переважно впливають на різні ланки імунітету.

Неспецифічна імунореабілітація і імунопрофілактика

Важливим етапом в лікуванні хворих є протирецидивна імунопрофілактика, що проводиться в період ремісії. Застосування "м'яких" імуностимуляторів у випадках достатньо збереженої реактивності імунітету попереджає рецидиви захворювання, тобто забезпечує імунореабілітацію. З цією метою в період ремісії призначають перорально адаптогени, імуностимулятори рослинного походження (ехінацея, женьшень та ін.), а також вітаміни і мікроелементи. Використовують курси фізіоімунотерапії (КВЧ, магнітотерапію та ін.).

Імунореабілітація хворих з рецидивуючими вірусними інфекціями респіраторного тракту

У гострому періоді призначають лікування, що відповідає етіології і патогенезу вірусної інфекції із застосуванням антивірусних і антибактеріальних препаратів на тлі дезинтоксикації і вітамінотерапії. У ремісії (краще відразу ж після імунокоригуючої терапії) доцільно призначити:

1. Екстракт або настій елеутерокока або женьшеню в терапевтичній дозі впродовж 1-2 місяців (імунологічний адаптоген).

2. Кисневий коктейль з настоєм з плодів брусниці і шипшини, 2-3 курси в рік по 10 сеансів.

3. Дібазол (всередину) в терапевтичній дозі на 10-12 днів.

4. Антиоксидантні комплекси (вітаміни С, А, Е, мікроелементи - цинк, селен, мідь).