1. Синдромы:

• Интоксикации

• Синдром поражения правого легкого

Ведущий – синдром интоксикации

2. Туберкулез, пневмония, онкопатология.

3. Казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения.

Обоснование: выраженный синдром интоксикации в виде выраженного похудания с подъемом температуры до высоких цифр по вечерам, неудовлетворительное состояние больного, бледность кожных покровов, отсутствие эффекта от лечения предполагаемой пневмонии в течение 2 недель, богатая аускультативная картина, рентгенологически классическая картина казеозной пневмонии, изменение крови в виде высокой СОЭ при умеренном лейкоцитозе, лимфопения. Диагноз достоверно подтверждается, как правило, выявлением микобактерий туберкулеза в мокроте.

4. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, реакция Манту с 2ТЕ.

5. Прогноз сомнительный. Может сформироваться фиброзно-кавернозный туберкулез легких (в лучшем случае) или наступить летальный исход даже на фоне лечения. Трудоспособность – больной в перспективе будет инвалидом 2 группы.

6. Не исследована мокрота на микобактерии туберкулеза.

7. Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, трахея смещена вправо. В субкортикальной и срединной зонах верхней доли определяется гомогенное затемнение высокой интенсивности. В медиальной зоне полостные образования и очаговые тени. С обеих сторон в нижних отделах очаги бронхогенного обсеменения.

8. Кашель с мокротой нередко в значительном количестве (до 100 мл в сутки), кровохаркание, одышка.

9. Отрицательная вследствие анергии.

30 Больная Ф., 19 лет, студентка, обратилась к врачу с жалобами на интенсивные боли в коленных и голеностопных суставах, резко ограничивающие движения, наличие зудящей болезненной сыпи на ногах, изменение цвета мочи, диффузные спастические боли в животе, усиливающиеся после приема пищи.

1. Проявления васкулита соответствующих сосудов, кровоизлияния в слизистые оболочки.

2. OAK: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. ОAM: гематурия, протеинурия. Моча по Нечипоренко: гематурия. Б/х крови: диспротеинемия.

3. Синдромы: геморрагический, суставной, абдоминальный болевой, диспептический, мочевой.

4. Острый гломерулонефрит, язвенная болезнь желудка или ДПК, параканкрозный васкулит.

5. DS: геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха) с поражением суставов (полиартрит), почек (гематурия), ЖКТ (геморрагический дуоденит).

6. Иммунограмма (повышение % IgA), биопсия кожи, исключение вторичного генеза васкулита (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости), выявление очагов инфекции (конс. ЛОР, стоматолога).

7. ГК, НПВП, санация очагов инфекции (антибиотики, лечение у стоматолога, ЛОР)

8. Прогноз благоприятный, возможно в 40% случаев рецидивирование.

9. Временная нетрудоспособность.

10. После купирования симптомов поддерживающая терапия не требуется.

31Больной Д., 29 лет, юрист, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,3-39°С, резкую слабость, невозможность двигаться. Полгода назад, в октябре, появилась боль в икроножных мышцах, за медицинской помощью не обращался

1. Возможны явления васкулита на глазном дне, отслойка сетчатки; у данного больного - острая гипертензивная ангионейроретинопатия в стадии дегенеративных изменений.

2. OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. OAK: протеинурия, гематурия. ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия и систолическая перегрузка ЛЖ.

3. Синдромы: суставной, полинейропатический, миопатический, АГ, интоксикационный, мочевой, иммунологических нарушений.

4. Васкулит Такаясу, микроскопический полиартериит, хр. гломерулонефрит.

5. DS: Узелковый полиартериит, классический вариант (инфицирование вирусом гепатита В), быстропрогрессирующее течение с поражением почек (злокачественная АГ с развитием ангионейроретинопатии, гематурия), периферической нервной системы; хр. вирусный гепатит В, степень активности -?

6. Иммунограмма, консультация невролога, биопсия печени, кожи с подкожной клетчаткой.

7. Индукционная терапия: циклофосфамид 2 мг/кг/сут. в течение 1 мес; преднизолои 1 мг/кг/сут. со снижением до поддерживающей дозы (с учетом активности васкулита) в течение 6 мес., поддерживающая доза 5-10 мг/сут. Поддерживающая терапия - азатиоприн 2 мг/кг/сут. При высокой активности - плазмаферез.

8. Прогноз неблагоприятный.

9. Инвалид I группы.

10. Азатиоприн и/или преднизолон в поддерживающих дозах. При высокой активности - повторные курсы плазмафереза.

32 Больной Н., 37 лет, тракторист, обратился с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера при обыденной физической нагрузке, плохой, приступы удушья в ночное время, общую слабость. Ранее чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно занимался спортом (лыжи, туризм). эмболию мелких ветвей артерий правой стопы

1. Дыхание везикулярное ослабленное, мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких. Пульс неритмичный, малый, дефицит пульса.

2. Тромбоэмболическое осложнение на фоне мерцательной аритмии тромбообразование в ушке ЛП или отсутствии активного сокращения предсердий и застое крови в последнем).

3. ЭКГ: мерцания предсердий, ЧСС 200-100 в мин., желудочковая экстрасистолия. ЭхоКГ: дилатация всех отделов сердца, относительная недостаточность МК, ТК.

4. Синдромы: ХСН II-Б, ФК IV, кардиомегалии, нарушения ритма, анемии, мочевой.

5. Хр. ревматическая болезнь сердца с формированием митрального порока.

6. ХСН с признакам и застоя по обеим кругам кровообращения, быстрое прогрессирование болезни, резистивность к лечение, нарушение ритма, кардиомегалия.

Диагноз: дилатационная кардиомиопатия, мерцательная аритмия постоянная форма (перманентная), ХСН II-Б, ФК IV. Состояние после эмболии мелких ветвей правой стопы.

7. Антикоагулянтная терапия (гепарин не более 30 тыс. ЕД в течение 7-10 дней; затем варфарин (под контролем MHO) постоянно.

Лечение ХСН: ограничение соли, жидкости, ингибиторы АПФ (начать с малых доз), β-блокаторы, диуретики, нитраты.

8. Прогноз неблагоприятный. Основные причины смерти - ТЭЛА, прогрессирующая ХСН, нарушения ритма.

9. Стойкая потеря трудоспособности. Направить на МСЭ для определения группы инвалидности.

10. Продолжить лечение, проводимое в стационаре. Сердечная синхронизирующая терапия (трехкамерная электростимуляция сердца). Трансплантация сердца.

33Больная О., 50 лет, учитель, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головные боли, слабость, похудание, тошноту, частое мочеиспускание, в том числе до 3-4 раз ночью, ноющие боли в поясничной области.

1. Изменения верхушечного толчка связаны с тоногенной дилатацией левого желудочка.

2. В OAK - анемия легкой степени, в ОАМ - протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (мочевой синдром, характерный для пиелонефрита), в биохимическом анализе крови - повышение уровня креатинина и мочевины.

3. Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, протеинограмма, КЩС, электролиты крови, ЭхоКГ, КТ, биопсия почки.

4. Синдромы: почечной недостаточности, артериальной гипертензии, мочевой, дизурический, болевой (в поясничной области).

6. DS: Хронический пиелонефрит, первичный, латентная (?) форма, фаза обострения, ХПН - II (по Рябову).

7. Хронический гломерулонефрит, нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани.

8. Диета с ограничением поваренной соли, белка, щелочное питье под контролем КЩС, активированный уголь или энтеродез (до 15-20 г/сут), промывание кишечника 4% раствором пищевой соды, клизмы с 4% раствором пищевой соды, гипотензивные препараты (ИАПФ, b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики), преднизолон (1мг/кг/сут х4-6 недель с постепенным снижением на 1,25-2,5мг/нед., до полной отмены), гепарин (5000 ЕД х 4 р в сутки), в последующем аспирин (0,125 г/сут).

9. Неблагоприятный.

10. Инвалид I группы.

11. Диета, щелочное питье, очистительные клизмы, гипотензивная терапия, аспирин, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки,

34Больная З., 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу в связи с жалобами на боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах кистей, в поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях, больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут.

1. Суставной и ожирения 1 степени (ИМТ=31,25 кг/м²). Ведущий – суставной синдром.

2. Остеоартроз. Реактивный артрит (симметричное поражение суставов нижних конечностей, признаки триггерной инфекции), пирофосфатная артропатия - псевдоподагра (нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке, кальцификация суставных тканей, кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной жидкости), псориатический артрит (асимметричность, аксиальный артрит пальца и тендовагинит сухожилий сгибателей, багрово-синюшный цвет, хаотичная деформация, наличие псориаза), вторичный ОА.

3. Боли механического типа, скованность в пределах 20 минут, деформация суставов за счет костных разрастаний (в т.ч. узелки Гебердена), сужение суставной щели, остеофиты, остеосклероз,

DS: остеоартроз, генерализованная форма: гонартроз, поражение дистальных межфаланговых суставов кистей, R-стадия II, ФК I.

4. Для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, СРБ, протеинограмма). Рентгенография поясничного отдела позвоночника. УЗИ коленных суставов.

5. Базисная терапия (хондропротекторы) - хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат (Дона, Структум, Артра, Алфлутоп). НПВП (мовалис, напроксен, нимесулид). ГК внутрисуставно при наличии синовита. Антиагреганты и антагонисты Са для улучшения микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии. ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, ультразвук). Лечение сопутствующих заболеваний (коррекция массы тела). Санаторно-курортное лечение. Запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей; не рекомендуются частые подъемы и спуски по лестнице.

6. На момент обострения - временная нетрудоспособность.

7. Жизненный прогноз благоприятен. Возможно инвалидизирующее поражение коленных и тазобедренных суставов.

35Больная 32 лет, ткачиха, обратилась к врачу с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в правом боку, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, одышку, повышение температуры тела до 39°С с ознобами, головную боль, слабость. После переохлаждения

1. Синдромы: - уплотнения легочной ткани, плеврального раздражения, дыхательной недостаточности, инфекционно-токсический. Ведущий синдром - уплотнения легочной ткани.

2. Пневмония. Туберкулез легких. Экссудативный плеврит. Инфаркт-пневмония.

3. Предварительный диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (без бактериологического исследования). Осложнения: дыхательная недостаточность.

4. Дополнительные исследования: бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности бактерий к антибиотикам, мокрота на БК.

5. Лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, улучшение дренажной функции бронхов, оксигенотерапия.

6. Трудоспособность: временная нетрудоспособность на период болезни.

7. Прогноз - благоприятный.

36Больной 49 лет, механик, госпитализирован в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита. Аппендэктомия проведена успешно, течение раннего послеоперационного периода без осложнений. Через 4 дня после операции появился кашель с зелено-серой жидкой мокротой до 200 мл в сутки, одышка смешанного характера, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39°С.

1. Синдромы: - уплотнения легочной ткани, дыхательной недостаточности, инфекционно – токсический, правожелудочковой сердечной недостаточности. Ведущий синдром - уплотнение легочной ткани.

2. Пневмония. Инфекционная деструкция легкого (абсцесс). Бронхоэктатическая болезнь.

3. Предварительный диагноз: Нозокомиальная (клинически - клебсиеллезная) пневмония в нижней доле правого легкого (без бактериологического исследования), тяжелое течение. Осложнения: дыхательная недостаточность.

4. Дополнительные исследования: бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности бактерий к антибиотикам; ЭхоКГ.

5. Лечение: антибактериальная (пенициллины не эффективны), дезинтоксикационная терапия, улучшение дренажной функции бронхов, оксигенотерапия, диуретики ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.

6. Трудоспособность: временная нетрудоспособность.

7. Прогноз - относительно благоприятный. Возможные осложнения - абсцедирование, инфекционно-токсический шок.

37 Больной 46 лет, агроном, обратился с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, преимущественно по утрам, одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), сердцебиение, слабость, недомогание. Считает себя больным в течение 8 лет. Начало заболевания постепенное. Стал отмечать частые простудные заболевания, особенно весной и осенью; появился кашель с мокротой по утрам.

1. Синдромы: бронхиального раздражения, нарушения бронхиальной проходимости, дыхательной недостаточности, правожелудочковая ХСН, инфекционно-токсический. Ведущий – синдром нарушения бронхиальной проходимости.

2. Хронический бронхит. ХОБЛ. Бронхиальная астма. Рак легкого. Туберкулез легких.

3. Предварительный диагноз: ХОБЛ II стадии, бронхитическая форма, фаза обострения. ДН II. Хроническое легочное сердце, декомпенсация.

4. Дополнительные исследования: протеинограмма, СРБ, содержание газов крови, ЭхоКГ.

5. Лечение: прекращение курения, бронхолитики, М-холинолитки, антибиотики, оксигенотерапия, при необходимости – короткий курс ГК. Для лечения декомпенсации ХЛС - диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, при низкой ФВ по ЭхоКГ - сердечные гликозиды.

6. Трудоспособность: стойкое ограничение трудоспособности.

7. Прогноз: неблагоприятный - дальнейшее прогрессирование ДН и хронического легочного сердца.

38 Больная К., 35 лет, аппаратчик химического производства, жалуется на чувство сдавления в груди, приступообразный малопродуктивный кашель, особенно по ночам, затруднение дыхания до степени удушья, сопровождающееся «свистом» в груди. В анамнезе экзема.

1. Синдромы: нарушение бронхиальной проходимости, бронхиального раздражения, повышенной воздушности легочной ткани, дыхательной недостаточности. Ведущий синдром - нарушение бронхиальной проходимости (бронхообструкция).

2. Бронхиальная астма. Хронический обструктивный бронхит. ХОБЛ. Рефлекторный бронхоспазм. Карциноидная опухоль в ЖКТ или бронхиальном дереве.

3. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма экзогенная, персистирующая, средней степени тяжести, обострение. ДН III.

4. Дополнительные исследования: протеинограмма, острофазовые показатели, определение газов крови.

5. Лечение: пролонгированные бронходилататоры, ингаляционные ГК, М-холинолитики, оксигенотерапия.

6. Трудоспособность: стойкое ограничение трудоспособности.

7. Прогноз - при правильном лечении и исключении воздействия аллергенов - благоприятный.

39 Больной О., 48 лет, служащий, обратился к врачу с жалобами на чувство тяжести в груди, одышку, приступы удушья. В анамнезе частые ОРЗ, особенно веной и осенью. Лечился амбулаторно. 5 лет назад во время очередного ОРЗ возник приступ удушья. Постепенно приступы стали более выраженными, участились до 1 раза в неделю. Курит с 18 лет, по 20 сигарет в день.

1. Синдромы: бронхиального раздражения, нарушения бронхиальной проходимости, повышенной воздушности легких, дыхательной недостаточности. Ведущий синдром - нарушение бронхиальной проходимости.

2. Бронхиальная астма. Хронический обструктивный бронхит. ХОБЛ. Вторичный бронхоспазм.

3. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма эндогенная, тяжелая, персистирующая, обострение. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН -III.

4. Дополнительные исследования: общий белок и белковые фракции, острофазовые показатели, определение газов крови. УЗИ органов брюшной полости (гепатомегалия). ЭхоКГ (исключить формирование хронического легочного сердца).

5. Лечение: М-холинолитики, пролонгированные бронходилататоры, ингаляционные ГК, муколитики, оксигенотерапия. Отказ от курения.

6. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

7. Прогноз: - благоприятный по бронхиальной астме, при правильном лечении.

- сомнительный при хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких (формирование ХОБЛ).

40 Больная К., 50 лет, библиотекарь, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на изжогу, тошноту, периодически - рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, периодическую слабость. хронический гломерулонефрит

1. Синдромы: артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, анемический, диспепсический. Ведущий синдром – хроническая почечная недостаточность.

2. Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Стенозирующие поражения почечных артерий. Печеночно-клеточная недостаточность.

3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Хроническая почечная недостаточность II А (по Рябову). Симптоматическая АГ III стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий).

4. Дополнительные исследования: протеинограмма, острофазовые показатели, сывороточное железо, глазное дно, ЭхоКГ, биопсия почки.

5. Лечение: гипотензиваные препараты (не менее 2-х препаратов пролонгированного действия, предпочтительно ингибитор АПФ + антагонист кальция группы верапамила), дезинтоксикационная терапия (сорбенты), препараты железа 2-валентного и эритропоэтин, при наличии активности основного заболевания (ХГН) – иммунносупрессиваная терапия (ГК, цитостатики).

6. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

Прогноз - сомнительный, из-за возможности обострения ХГН, прогрессирования утраты функционирующей почечной ткани, нарастания ХПН и необходимости проведения заместительных видов терапии (трансплантация почек и хронический программный гемодиализ

41 Больная Ш., 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на тошноту, периодически - рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную слабость. хроническое заболевание почек.

1. Синдромы: артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, анемический, диспепсический. Ведущий синдром – хроническая почечная недостаточность.

2. Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Стенозирующие поражения почечных артерий. Гипертоническая болезнь.

3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность II А (по Рябову). Симптоматическая АГ III стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий).

4. Дополнительные исследования: протеинограмма, острофазовые показатели, сывороточное железо, глазное дно, ЭхоКГ, биопсия почки.

5. Лечение: гипотензиваные препараты (не менее 2-х препаратов пролонгированного действия, предпочтительно ингибитор АПФ + антагонист кальция группы верапамила), дезинтоксикационная терапия (сорбенты), препараты железа 2-валентного и эритропоэтин, при наличии активности основного заболевания (ХГН) – иммунносупрессиваная терапия (ГК, цитостатики).

6. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

7. Прогноз - сомнительный, из-за возможности обострения ХГН, прогрессирования утраты функционирующей почечной ткани, нарастания ХПН и необходимости проведения заместительных видов терапии (трансплантация почек и хронический программный гемодиализ).

42В поликлинику обратилась больная Н., 18 лет, студентка, с жалобами на слабость, быструю утомляемость, сильную головную боль, головокружение, мелькание темных пятен перед глазами. В питании отмечает выраженную склонность к острой, соленой пище.

1. Синдромы: анемический, сидеропенический. Ведущий синдром – анемический.

2. Сидероахрстические анемии. Анемия хронического воспаления.

3. Предварительный диагноз: Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

4. Дополнительные исследования: определение уровня гематокрита, железистый комплекс (сывороточное железо, ОЖСС, коэффициент насыщения трансферрина), ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, исследования кала на скрытую кровь, консультация гинеколога.

5. Лечение: препараты железа, преимущественно 2-валентного (только после установления причины анемии) – per os до уровня гемоглобина 120 г/л, затем снижение дозы до поддерживающей. Диета.

6. Трудоспособность: сохранена.

7. Прогноз - благоприятный.

43 Больная П., 40 лет, медсестра, обратилась к врачу с жалобами на периодически учащенное болезненное мочеиспускание, ноющие боли в поясничной области без иррадиации, головную боль, слабость. Считает себя больной в течение 8 лет. Боли в поясничной области связывает с физическим перенапряжением. В течение последних 3 дней ощущает периодическое «познабливание».

1. Синдромы: дизурический, мочевой, артериальной гипертензии, болевой (поясничный), воспалительный. Ведущий синдром: дизурический.

2. Хронический пиелонефрит. Хронический гломерулонефрит. Мочекаменная болезнь. Люмбалгия на фоне поясничного остеохондроза. Хронический цистит. Гипертоническая болезнь. Аномалии мочевыводящих путей.

3. Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит, двухсторонний, гипертоническая форма, в фазе обострения. Хронический цистит, обострение.

4. Дополнительные исследования: бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам, УЗИ органов брюшной полости, почек; ретроградная пиелография или экскреторная урография; ренография, пункционная биопсия почек. Консультация невролога.

5. Лечение: антибиотики, гипотензивные, улучшение микроциркуляции.

6. Трудоспособность: временно нетрудоспособна.

Прогноз – благоприятный

44 Больная В, 62 лет, пенсионерка, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, недомогание, онемение пальцев ног, ощущение «ватных ног», неустойчивость во время ходьбы, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, повышение температуры тела до 37,3°С.

1. Синдромы: анемический, диспепсический, полинейропатический (фуникулярный миелоз), гепатоспленомегалии. Ведущий синдром: анемический.

2. В₁₂-дефицитная анемия. Апластическая анемия. Фолиево-дефицитная анемия. Вторичная В₁₂-дефицитная анемия (на фоне лейкоза).

3. Предварительный диагноз: В₁₂-дефицитная анемия тяжелой степени (агастральная). Состояние после субтотальной резекции желудка.

4. Дополнительные исследования: стернальная пункция, исследование желудочного сока или рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгеноскопия желудка.

5. Лечение: препараты витамина В₁₂ (только после установления диагноза) по схеме до уровня гемоглобина 120 г/л.

6. Трудоспособность: временная нетрудоспособность.

7. Прогноз – благоприятный.

45 Больная М, 27 лет, лаборант, жалуется на повышение температуры тела до 38,2°С, с ознобами, появление синяков на теле, кровоточивость десен, боль в горле при глотании, чувство тяжести в левом подреберье, головокружение, мелькание пятен перед глазами, слабость. отсутствует активность миелопероксидазы

1. Синдромы: анемический, геморрагический, гепатолиенальный, острой костномозговой недостаточности. Ведущий синдром - острой костномозговой недостаточности.

2. Острый лейкоз (его формы). Инфекционный мононуклеоз. Хронический активный гепатит.

3. Предварительный диагноз: острый миелоидный лейкоз (МО субвариант).

4. Дополнительные исследования: трепанобиопсия, УЗИ органов брюшной полости, сканограмма печени.

5. Лечение: курсовая полихимиотерапия.

6. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

7. Прогноз – неблагоприятный.

46 В клинику доставлен больной С., 49 лет, каменщик, с жалобами на боли левом подреберье, повышение температуры тела до 39,5°С, с ознобами и проливными потами. Болен около месяца. Сначала беспокоила тяжесть, а затем ноющие боли в левом подреберье. В течение последней недели боли стали интенсивными, появилось повышение температуры тела, ознобы, потливость.

Синдромы: анемический, миелопролиферативный. Ведущий синдром - миелопролиферативный.

Хронический миелолейкоз. Лейкемоидные реакции.

Предварительный диагноз: Хронический миелолейкоз (нейтрофильный вариант), хроническая стабильная стадия..

Дополнительные исследования: стернальная пункция; цитогенетический анализ для выявления филадельфийской хромосомы; УЗИ органов брюшной полости.

Лечение: - курсовая полихимиотерапия; интреферонотерапия, гливек (иматиниб) - дислокатор.

Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

Прогноз - неблагоприятный.

47 Больной Л., 57 лет, учитель, поступил в клинику с жалобами на слабость, одышку, сухой кашель, потливость, похудание (за последние 6 мес. на 5 кг). Считает себя больным в течение последнего года, но к врачам ранее никогда не обращался.

Синдромы: лимфопролиферативный, гепатолиенальный. Ведущий синдром - лимфопролиферативный.

Лимфогранулематозю Макроглобулинемия Вальденстрема. Неходжкинские лимфомы.

Предварительный диагноз: Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия.

Дополнительные исследования: стернальная пункция; пункция (биопсия) периферического лимфатического узла; УЗИ органов брюшной полости; цитохимический анализ крови.

Лечение: Только при повышении уровня лимфоцитов более 80% или сдавлении увеличенными лимфоузлами жизненно-важных органов - курсовая полихимиотерапия; антицитокиновые препараты (мабтера), лучевая терапия на увеличенные лимфатические узлы и селезенку.

Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

Прогноз - неблагоприятный.

48 В приёмный покой доставлен скорой помощью больной 52 лет, шофер, с жалобами на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся более 2 часов, боль не купируется приемом нитроглицерина и инъекционными анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной потливостью.

Синдромы: острый коронарный (ангинозный), острой левожелудочковой недостаточности: шок (кардиогенный), артериальной гипертензии (в анамнезе). Ведущий – острый коронарный синдром.

Инфаркт миокарда. Нестабильная стенокардия. Диссекция аорты.

Предварительный диагноз: ИБС: инфаркт миокарда без зубца Q, нижнебоковой, острая стадия. СН IV (по Killip). Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий).

Дообследование: ЭКГ в динамике, СМ ЭКГ, маркеры инфаркта миокарда (тропонины, MB-КФК, ЛДГ1, АСТ), коронароангиография, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Лечебные мероприятия:

обезболивание (наркотические анальгетики),

антиишемические препараты (-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция),

антитромботические препараты (гепарины; прямые ингибиторы тромбина (гирудин) – только при ­ ST. Начальная доза гепарина 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 ЕД за 24 ч.),

антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, IIb/IIIa блокаторы),

фибринолиз (тромболизис) – не рекомендуется без ­ ST,

коронарная реваскуляризация (стентирование, ЧТКА, АКШ, МКШ)

лечение осложнений (диуретики на фоне инотропной поддержки, коррекция КЩС);

после купирования проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности , при стабилизации гемодинамики присоединить ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы, статины (фибраты и др. липидснижающие препараты).

Трудоспособность: временно нетрудоспособен.

Прогноз серьезный, ухудшается с развитием осложнений (риск внезапной смерти, ХСН, повторные эпизоды обострения коронарной болезни сердца).

49 Больной 65 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на редкий пульс, частые перебои в работе сердца, ощущение замирания и остановки сердца, чувство нехватки воздуха при подъеме на 1 лестничный пролет, давящие боли за грудиной при обычной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина через 1-2 мин.; кратковременные эпизоды потери сознания. Четыре года назад перенес инфаркт миокарда.

1. Синдромы: нарушения ритма и проводимости, ХСН II Б ФК III, ангинозный болевой. Ведущий – синдром нарушения ритма и проводимости.

2. Нарушения проводимости: атривентрикулярная, синоаурикулярная блокады. Пароксизмальные нарушения ритма (в том числе желудочковые). Нарушение мозгового кровообращения. Медикаментозная брадикардия.

3. ИБС: стенокардия ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (год). Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц-I. Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса. ХСН II Б ФК III.

4. Дообследование: ЭКГ в динамике, СМ ЭКГ, ЭхоКГ, коронарная ангиография. При необходимости – чреспищеводная ЭКГ, ЧПЭС. Консультация невролога.

5. Лечение.

• Неотложные мероприятия при приступе: пациента уложить, обеспечить доступ свежего воздуха, оценить витальные функции, обеспечить удаление слюны. Реанимационные мероприятия и ИВЛ - по показаниям.

• Дальнейшее лечение брадикардии: изадрин, алупент. Ускоряющая чреспищеводная кардиостимуляция - при неэффективности проводимой терапии. Показано профилактическое введение эндокардиального электрода для осуществления немедленной электростимуляции сердца в случае перехода в полную атриовентрикулярную блокаду.

• Хирургическое лечение: имплантация ЭКС. Кроме того, могут быть показаны (учитывая результат коронарной ангиографии) АКШ или БАП с установкой стента в просвете коронарной артерии.

6. Трудоспособность: стойкая утрата трудоспособности.

7. Прогноз серьезный, ухудшается с развитием осложнений.

50 Больная Р. 30 лет, кассир, госпитализирована в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38-39, озноб, потливость, сыпь на ногах, слабость в правой руке и ноге, одышку при передвижении. Шесть месяцев назад после экстракции зуба остро повысилась температура до 38,2С, появилась слабость. Во время амбулаторного лечения больная принимала азитромицин без эффекта.

1. Вероятный диагноз: подострый инфекционный эндокардит, первичный, неуточненной этиологии, активность 3. Недостаточность аортального клапана. ХСН I ФК IV. Состояние после перенесенного ОНМК (правосторонний гемипарез). Хр. гломерулонефрит, ХПН-0. Симптоматическая артериальная гипертензия (систолическая). Спленомегалия. Анемия легкой степени тяжести.

2. В данном случае у больной развилось ОНМК по тромбоишемическому типу. Причина появления этого осложнения в том, что инфекционный процесс, поражающий эндокард, способствует тромбообразованию (адгезия и агрегация тромбоцитов, выпадение фибрина) на поврежденном участке ткани, в дальнейшем возможны отрыв образовавшегося тромба и/или вегетации и системная эмболия.

3. Ведущие синдромы: синдром порока, инфекционно-токсический, тромбоэмболический.

4. Дифференциальную диагностику следует проводить между ревматизмом (ревмокардит), инфекционным эндокардитом и эндокардитом Либмана-Сакса при СКВ.

За инфекционный эндокардит: длительная лихорадка (укладывается в ведущий синдром интоксикации), бледность кожных покровов, пятна Джейнуэя, утолщение концевых фаланг и ногтей в виде «часовых стекол», синдром поражения клапанов (недостаточность аортального клапана), тромбоэмболический синдром (ОНМК с гемипарезом справа), кардиомегалия (по рентгеновскому снимку аортальная конфигурация сердца), спленомегалия, анемия, поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита (мочевой синдром). Кроме того, для ИЭ характерен хороший эффект от приема антибиотиков, что и было у данной больной. Для постановки окончательного диагноза необходимо дополнительно провести следующие клинико-лабораторные исследования:

-ЭХО-КГ

• посев крови на бактериальную культуру и определение чувствительности к антибиотикам;

• выявление волчаночных клеток в крови (для дифференцирования с эндокардитом Либмана-Сакса при СКВ);

• определение титра противострептококковых антител: повышенное их количество указывает на аутоиммунный процесс и свидетельствует в пользу ревматизма;

Факторы риска развития заболевания: наличие очагов хронической инфекции, первичные дефекты клапанного аппарата сердца, имеющийся протез клапана, пожилой возраст больного, частое назначение внутривенных инъекций пожилым больным; немалую часть в контингенте больных ИЭ составляют инъекционные наркоманы.

Медикаментозное лечение больной заключается в назначении антибиотиков по схеме с учетом возбудителя и чувствительности его к АБ. Для профилактики тромбообразования допустимо назначение антикоагулянтов.

Показаниями к экстренной операции являются:

• Лихорадка более 8 суток, несмотря на адекватную а/б терапию.

• Прогрессирующая или устойчивая к терапии сердечная недостаточность вследствие деструкции клапанов. У гемодинамически неустойчивых больных проще сначала сменить клапан или протез, а потом проводить антибактериальное лечение. Но если больной гемодинамически стабилен, необходимо сначала провести антибактериальную терапию, затем хирургическое лечение.

• Множественные клинически значимые эмболии, несмотря на проводимую в течение 2 недель антибактериальную терапию.

• Выявление грибков, Brucella, Coxiella (они часто устойчивы к медикаментозной терапии)

• Обнаружение крупных вегетаций.

• Отсутствие эффекта от проводимой рациональной А/Б терапии.

51 Мужчина 60 лет, хирург, лечился в инфарктном отделении (21 к/день) по поводу острого Q­образующего инфаркта миокарда. За неделю до поступления в отделение больной отмечал приступы стенокардии в утренние часы при выходе из дома. клиническая смерть).

1. Диагноз: ИБС, инфаркт миокарда Q-образующий (дата), передне-перегородочный, верху­шечный с переходом на боковую стенку, подострая стадия. Осложнение: фибрилляция желудочков (дата). Ранняя постинфарктная стенокардия, ФК Ш. ХСН I. ФК III

2. Факторы риска болезни: постоянные психоэмоциональные нагрузки, длительное курение.

3. Изменения на ЭКГ: QS в V_s и снижен зубец R в отведениях V₁ - V₄.

4. Прогноз течения заболевания неблагоприятный в связи с возобновляющими признаками сте­нокардии и сниженной сократительной способности миокарда. Угроза внезапной смерти.

5. Лечение. Физический режим - щадящий, обычная ходьба (80 шагов в мин), продолжительно­стью до 30-40 мин, лечебная гимнастика в условиях кардиодиспансера, продолжительностью до 20-30 мин. Диета с ограничением жиров животного происхождения и замена их растительными, показа­ны овощи, фрукты. Исключить курение.

Медикаментозная терапия: ингибиторы АПФ (престариум - 4 мг/сут), высокоселективные β-адреноблокаторы (конкор с 2,5 мг/сут под контролем ЧСС – в покое 50-60)(тромбоАСС - 75 мг/сут), антагонисты кальция (амлодипин 5 мг вечер), статины (липримар 10 мг/сут).

6. Имеется стойкая потеря трудоспособности, через 3-4 месяца пребывания на больничном листе направить больного на МСЭК для определения группы инвалидности (II группа). После проведения коронарографии, ус­пешного проведения баллонной ангиопластики или АКШ решить вопрос о возможном трудоустрой­стве больного.

7. Вторичная профилактика: продолжить прием медикаментозной терапии, умеренная физи­ческая нагрузка. Повторные исследования ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, обычное ЭКГ, липиды крови не менее 2 раза в год. Консультация кардиохирурга для проведения коронарографии с возможным последующим проведением баллонной ангиопластики или АКШ.

52 Мужчина 50 лет, предприниматель, обратился к участковому врачу с жалобами на боли сжи­мающего характера в правой половине грудной клетки, без иррадиации. Продолжительность болей составляет 2-3 минуты, проходят самостоятельно при уменьшении темпа ходьбы. Над аортой прослушивается грубый систолический шум, хорошо проводится на сосуды шеи.

1. Диагноз: ИБС, Q-необразующий инфаркт миокарда, передний распространенный острый период (дата). Нарушения ритма. Атеросклероз аорты.

2. ЭКГ: глубокие коронарные зубцы Т в грудных отведениях.

3. Показана экстренная госпитализация в специализированное отделение, транспортировка машиной скорой помощи, предварительно принять 320 мг чистого аспирина (разжевать и запить теп­лой водой)

4. Факторы риска болезни: напряженная работа, длительное курение, отягощенная наследст­венность по ИБС, малоподвижный образ жизни, ожирение.

5. План лечения: режим постельный. Медикаментозное лечение: антиагреганты (аспирин, плавике), прямые антикоагулянты внутривенно (1-2 суток), селективные β- адреноблокаторы, статины. Показана срочная коронарография для решения вопроса о проведении экстренной баллонной ан­гиопластики.

6. Экспертиза трудоспособности: временно нетрудоспособен - листок нетрудоспособности на 2,5-3 месяца. После успешной баллонной ангиопластики трудоспособность может быть полностью восстановлена.

7.Вторичная профилактика: исключение факторов риска, постоянный прием статинов под контролем липидограммы (не реже 2 раз в год), антиагрегантов, ВЭМ - ежегодно.

53 Больной 47 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, временами мелькание «мушек» перед глазами. выслушивается грубый систолический шум над аортой, хорошо проводится на сосуды шеи

1. Артериальной гипертензии, церебральной ишемии, гипергликемии, гиперхолестеринемии.

2. Диагноз: артериальная гипертензия II стадии (степень 3), декомпенсация. Гипертрофия ле­вого желудочка, дислипидемия. Атеросклероз аорты. Ожирение II степени. Риск 4.

3. ЭКГ: левограмма, смешение переходной зоны вправо, глубокие зубцы S в V_2-3, V_5-6.

4. Для исключения почечного генеза гипертензии (возможно наличие мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита) необходимо провести УЗИ почек, экстреторнуго урографию, пробу Реберга. Провести исследование сосудов глазного дна, ЭхоКГ, липидный профиль, гликемический профиль.

5. Лечение: малокалорийная диета с ограничением животных жиров и поваренной соли. Ме­дикаментозная терапия, конкор 5 мг утром, индапамид-ретард 1,5 мг ежедневно утром.

6. Временная нетрудоспособность - листок нетрудоспособности на 10-14 дней.

7. Вторичная профилактика, соблюдение малокалорийной диеты с ограничением животных жиров. Консультация уролога для исключения мочекаменной болезни. Постоянный прием гипотен­зивных препаратов. Наблюдение у лечащего врача не реже 1 раза в месяц, самостоятельный кон­троль АД еженедельно утром и вечером.

54 Больная Ф., 25 лет, техничка офиса, 3 месяца назад лечилась в терапевтическом отделении в течение 1 недели по поводу пневмонии без видимого эффекта. Больная самовольно покинула стационар.