1. В план дифференциальной диагностики следует включить инфаркт миокарда осложненный отеком легких и ТЭЛА

2. Предварительный диагноз: ИБС: инфаркт миокарда задненижний, астматический вариант начала, острейшая стадия. Артериальная гипертензия неуточненного генеза

3. План обследования:

• повторная запись ЭКГ

• общий анализ крови

• АСТ,АЛТ,КФК,ЛДГ

• Рентгенография органов грудной клетки

• Ангиопульмонография 5. План лечения:

• нейролептанальгезия

• фибринолитическая терапия

• прямые антикоагулянты

• антиагреганты

• венозные или смешанные вазодилятаторы

• петлевые диуретики

• ингаляции кислорода через пеногасители

6. Неотложная госпитализация

7. Нетрудоспособен.

15Пациент 16 лет, беженец из Таджикистана, неработающий, поступил в инфекционную больницу с подозрением на тифопаратифознуго инфекцию в сентябре 2009 г. Больного беспокоили боли в горле, гнилостный запах изо рта, лихорадка до 39°С, рвота, схваткообразные боли в правой половине живота, частый жидкий стул без примесей, обычной окраски. В связи с болями в правой половине живота приглашен на консультацию хирург, который диагностировал о. аппендицит.

1. Синдромы:

- интоксикационный

- орофарингеальный (некротическая ангина)

- кишечный диспептический (энтеропатия)

- спленомегалия

- нейтропении (агранулоцитоз)

Изменения в крови обусловлены развитием гаптенового агранулоцитоза.

Агранулоцитоз, развившийся у пациента является по патогенезу иммунным. Лекарственный препарат (бисептол) выступает в качестве гаптена и начинает стимулировать синтез антител после того как гаптен (неполноценный антиген) соединяется с белками плазмы и приобретает свойства полноценного антигена.

2. Диф. диагностический ряд:

- агранулоцитоз

- брюшной тиф

- сепсис

3. Сульфаниламидный гаптеновый агранулоцитоз, некротическая ангина, некротическая энтеропатия; острое течение.

План дообследования: Обследование на тифопаратифозные инфекции, сепсис (посев крови пятикратно), ВИЧ-инфекцию.

4. Программа лечения:

- антибиотики широкого спектра действия

- глюкокортикоиды

- назначение факторов роста гранулоцитов

5. Цефалоспорины Ш -IV поколения: цефотоксим 2 г 3 раза в сут. в/в или цефипим 2 г 2 раза в сут в/в капельно

Фторхинолоны: ципрофлоксацин в/в

Преднизолон в/в

Нейпоген 480 мкг/сут

6. Больной в настоящее время нетрудоспособен. При полной нормализации крови возможен лёгкий физический труд. Необходимо проводить профилактику инфекционных заболеваний.

16Больной В., 38 лет, слесарь, обратился к врачу в связи с жалобами на головные боли, головокружение, обморочные состояния, давящие, локализованные боли за грудиной, возникающие при привычной физической нагрузке, подъёме на 2-й этаж, купирующиеся в покое через 5-7 минут, одышку инспираторного характера при спокойной ходьбе. Во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточную область.

1. Синдром поражения аортального клапана (стеноз), ХСН II-А, ФК II, суставной синдром, болевой (коронарный) синдром, синдром малого сердечного выброса.

2. Гипертоническая болезнь; ИБС: стенокардия; ГКМП; хроническая ревматическая болезнь с формированием аортального стеноза.

3. DS: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза аортального клапана, н/ф,ХСН II-А, ФК III.

4. - Суточное мониторирование АД

- Суточное мониторирование ЭКГ

- ВЭМ

- Рентгенография органов грудной клетки

- С-реактивный белок

- Фибриноген

- Антистрептолизин-О

- Антистептококковые антитела

- Мазок из зева на бета-гемолитический стрептококк

- Коронароангиография

5. Оперативное лечение, лечение сердечной недостаточности.

6. Благоприятный при своевременном оперативном вмешательстве, при отказе от него - прогрессирование сердечной недостаточности.

7. На данный момент - временная нетрудоспособность. Противопоказаны сверхурочные нагрузки, ночная работа, напряженный физический труд.

17Больная К. 36 лет, бухгалтер, доставлена бригадой скорой помощи в дежурное терапевтическое отделение с жалобами на выраженную смешанную одышку, тяжесть в правой половине грудной клетки, слабый сухой кашель, повышение температуры до 38^оС, общую слабость. Справа в подмышечной и подлопаточной области, ниже II межреберья спереди голосовое дрожание не определяется, при перкуссии определяется тупой звук, дыхание не выслушивается.

1. Синдромы: гидроторакса, дыхательной недостаточности, интоксикационный.

Голосовое дрожание не проводится, если имеется препятствие для проведения звука от голосовой щели по воздухоносным путям до легочной ткани или от легочной ткани до грудной клетки.

2. Туберкулез (отсутствие перенесенного туберкулезного процесса и контактов с туберкулезными больными, краткий анамнез развития заболевания сразу после переохлаждения), злокачественное новообразование легкого, плевры (отсутствие похудания, краткий анамнез заболевания, связь с переохлаждением), пневмония.

3. DS. Экссудативный плеврит справа, ДН II

4. Рентгенография органов грудной клетки (правая боковая проекция)+ после пункции, определение билирубина, фибриногена, СРБ, проба Манту, исследование плевральной жидкости, КЩС, пульсоксиметрия.

5. Немедленная плевральная пункция, антибиотики (цефотаксим 1 гх3 р/сут в/м+ азитромицин 500 мг в/в капельно), дезинтоксикационная терапия, О2 терапия.

6. Благоприятный

7. Временная нетрудоспособность.

18Больная Д., 45 лет, социальный работник, обратилась к врачу в связи с жалобами на боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах обеих кистей, беспокоящие не только при движениях, но и в покое, утреннюю скованность до 2 часов, выраженное болевое ограничение подвижности в этих суставах, повышение температуры тела до 37,5°С.

1. Синдромы: суставной, лимфоаденопатии, анемия.

2. Дифференциальная диагностика: с СКВ, ССД, ДМ, РеАэ

3. Диагноз: РА, висцеро-суставная форма, медленно прогрессирующее течение, серопози

тивный, активность II ст; полиартрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых,

лучезапястных суставов кистей. Р.Ст Ш; ФН I. Лимфоаденопатия. Анемия легкой степени.

Обоснование: утренняя скованность до 2-х часов, симметричность поражения кистей, припухлость, ульнарная девиация, артрит более 3-х суставов, ревматоидные узелки, типичные R-

логические данные, т.е. имеется более 4-х диагностических критерий.

4. Режим госпитальный

Диета – 15 стол

Найз 100 мг 2р/сутки (или другие НПВП)

ГК (преднизолон 20 мг) короткий курс с полной отменой

Метотрексат по 2,5 мг 3 раза через 12 часов в неделю (суточная доза 7,5 мг/неделю)

При сильных болях в кистях введение ГК в/суставов.

5. Прогноз: даже при постоянном приеме базисных препаратов не благоприятный, т.к. у больного положительный ТФ, имеются внесуставные проявления, раннее появление эрозий в суставах, нарушение функции суставов. Перевод на II группу инвалидности Ш степени.

19Больной Н., 50 лет, инженер, обратился к врачу с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиирующих в левую руку, возникающих при обычной ходьбе через 200-300 м и подъёме на 2-й этаж, купируются они после приема нитроглицерина через 1-2 мин и в покое через 3 - 5 мин., сопровождаются общей слабостью.Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые стал отмечать появление этого характера болей за грудиной вначале при быстрой ходьбе или при психоэмоциональных ситуациях.

1. Болевой ишемический приступ связан с несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставкой.

2. Показатели ЭКГ в норме, ЭхоКГ: признаки ГЛЖ.

3. Ангинозный болевой синдром, гипертензивный

4. Дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда.

5. курение, злоупотребление спиртным, малоподвижный образ жизни, ожирение

6. Диагноз: ИБС: стенокардия прогрессирующая. Ожирение 1 ст. Гипертоническая болезнь II стадии(степень1) гиперлипидемия , ГЛЖ, Риск 4.

Диагноз поставлен на основании характерного болевого. Учащение ангинозных болей последние 2 недели. Повышение АД, повышенного содержания холестерина.

6. Госпитализация. Низкомолекулярный гепарин. Нитраты, β-блокаторы, дезагреганты, статины, иАПФ. Коронарография с последующим хирургическим лечением (ангиопластика коронарных сосудов, АКШ)

7. Благоприятный при своевременно начатом лечении. Возможно развитие инфаркта миокарда.

8. Благоприятный при условии проведения хирургических методов лечения и изменение образа жизни.

9. Прежний труд, но противопоказаны сверхурочная работа, в ночное время, труд средней тяжести и выше.

20 Больной Н., 35 лет, инженер, обратился к врачу с жалобами на резкие боли в I пальце правой стопы, усиливающиеся при малейшем движении и ночью, повышение температуры тела до 38°С, головные боли, слабость.

1. Суставной, мочевой, АГ I степени (связь с поражением почек, стадию и риск уточнить после дообследования).

2. 1.флегмоной

2.псевдоподагрой

3. реактивный артрит

4.ОА

5.ОРЛ

6.острый инфекционный артрит

3. DS: Подагра. Хроническая тофусная подагра. Подагрическая нефропатия, ХПН-0

Рецидивирующие атаки моноартрита, асимметричность поражения, тофусы, гиперурикемия, наличие более одной атаки, максимальное развитие артрита в течение одного дня, характерная R-картина, наличие поражения почек.

4. Необходимые провести исследования:

1.моча по Нечипоренко

2.проба Реберга

3.УЗИ почек

4.экскреторная урография (конкременты, деформация чашечно-лоханочной системы, нарушения уродинамики)

5.исследование глазного дна.

5. Диета: ограничение продуктов богатых пуринами (красное мясо, дичь, рыба, печень, грибы, бобовые, шпинат, арахис), алкоголя. Снижение общей калорийности. Молочно-растительная пища, обильное питье. Диклофенак 25-50 мг 4 раза в день или найз по 100 мг 2 р/сутки, внутрисуставное введение ГК с обязательным предварительным промыванием сустава. Базисная терапия: аллопуринол 50-100 (до 300) мг/сутки до нормализации уровня уратов в сыворотке крови.

6. Прогноз благоприятный. Во время приступа больной нетрудоспособен, в межприступный период трудоспособность сохранена.

7. Диета; отказ от приема алкоголя; аллопуринол в поддерживающей дозе 100 мг под контролем уровня мочевой кислоты, НПВП при обострении суставного синдрома, контроль АД, профилактика обострений хр. пиелонефрита.

21Больной Г., 53 лет, шахтер, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на одышку смешанного характера, постоянный кашель с трудно отходящей серой мокротой в небольшом количестве, периодически - с прожилками крови, общую слабость, похудание.

1. Громкий мучительный кашель возникает в результате раздражения кашлевых рецепторов дыхательных путей при хорошей сократительной способности дыхательных мышц и отсутствии мокроты.

2. Анализ мокроты отражает наличие воспалительного процесса в бронхах сявлениями десквамации эпителия и признаками кровотечения.

3. Томография легких, ФБС с прицельной биопсией, исследование промывных вод бронхов на атипичные клетки, ЭКГ, УЗИ печени, консультация онколога.

4. Синдромы дыхательной недостаточности, раздражения бронхов, неполного обтурационного ателектаза, интоксикационный, анемический.

5. DS: Бронхогенный рак верхнедолевого бронха справа, синдром неполного обтурационного ателектаза, ДН II. Вторичная анемия легкой степени;

6. Пневмония (синдром уплотнения легочной ткани вместо синдрома неполного обтурационного ателектаза, характерный анамнез), туберкулез (нет характерных рентгенологических изменений, эпидокружения, палочек Коха в мокроте), саркоидоз (рентгенологическая картина, отсутствие кровохаркания, повышения температуры);

7. Для снятия сопутствующего воспалительного процесса цефтриаксон 2-3 г/сут., гемостатическая терапия.

8. Неблагоприятный, связан с прогрессированием злокачественного новообразования.

9. Инвалид II группы.

10. Лечение после обследования у онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения, химиотерапии; в настоящее время - симптоматическая терапия.

22Больная И., 34 лет, оператор машинного доения, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт.ст., головные боли, сердцебиение, перебои в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных покровов.

1. Изменения верхушечного толчка связаны с тоногенной дилатацией левого желудочка.

2. В биохимическом анализе крови имеется повышение уровня мочевины и креатинина.

3. Проба Реберга, определение суточной протеинурии, протеинограмма, липидограмма, КЩС, электролиты крови, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, биопсия почек.

4. Уремический, артериальной гипертензии (почечной), нарушения ритма, диспепсический.

5. DS: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, ХПН III б (по С.И.Рябову). Вторичная анемия средней степени тяжести. Уремический колит, перикардит.

6. Хронический пиелонефрит (нет болевого синдрома, лихорадки, расширения и деформации чашечек), вторичный амилоидоз (нет хронический гнойно-деструктивных процессов, инфекционных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, опухолей, заболеваний кишечника), диабетическая нефропатия (нет повышения сахара крови), нефропатия при системных заболеваниях соединительной ткани (нет признаков этих заболеваний).

7. Диета с ограничением поваренной соли, белка, щелочное питье, под контролем КЩС -бикарбонат Na в/в капельно, активированный уголь, полифепан или энтеродез, промывание кишечника 4% раствором соды, клизмы с 4% раствором пищевой соды, антигипертензивные препараты (диуретики, ингибиторы АПФ, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов), преднизолон (1мг/кг/сут х 4-6 недель с постепенным снижением на 1,25-2,5 мг/нед., до полной отменены), гепарин (5000 ЕД 4 р/сут.), аспирин (0,125 г/сут.), дипиридамол (400 мг/сут.), гиполипидемическая терапия, препараты эритропоэтина.

8. Неблагоприятный.

9. Инвалид I группы.

10. Диета, щелочное питье, промывание желудка, очистительные клизмы, гипотензивная терапия, аспирин, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки.

23Больной 3., 45 лет, водитель автобуса, обратился к врачу с жалобами на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при обычной ходьбе на 200-300 м, подъеме на 1 этаж лестнице, купируются в покое через 10-15 мин., сопровождаются слабостью, одышкой, головокружением; последнее время при незначительной физической нагрузке стали возникать сердцебиение с кратковременными синкопальными состояниями.

1. Механизм болевого синдрома: относительная коронарная недостаточность. Синкопальное состояние: обструкция выносящего тракта ЛЖ и возможно пароксизмальные нарушения ритма.

2. ЭКГ: ритм синусовый, эл ось сердца отклонена влево, гипертрофия и систолическая

перегрузка ЛЖ; патологический з. Q в Ш, II. ЭхоКГ: признаки выраженной гипертрофии

МЖП, дилатация ЛП.

3. Синдромы, малого сердечного выброса, подклапанного стеноза АК, нарушения ритма, ангинозный болевой, ХСН II-а, ФК Ш.

4. ИБС: стенокардия, ПИКС, пароксизмальные нарушения ритма; аортальный стеноз ревматической этиологии.

5. Синкопальные состояния, стенокардия, одышка, наследственная отягощенность, данные

ЭхоКГ. Диагноз: ГКМП, асимметричная, субаортальный стеноз. Пароксизмальная

тахикардия, Синкопальные состояния.

6. Избегать физических нагрузок, β-блокаторы, верапамил, антиаритмические препараты

ритмилен или кардорон). Возможно хирургическое лечение

7. Прогноз неблагоприятный. Возможна внезапная смерть.

8. Полная потеря трудоспособности, Направить на МСЭ для определения группы

инвалидности.

9. Провести суточное мониторирование ЭКГ. Продолжить лечение.

24Больная Д, 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу в связи с жалобами на общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной формы на лице, субфебрильную температуру тела. Черноморском побережье

1. Проявление кожного васкулита.

2. OAK: анемия легкой степени, лейкопения и тромбоцитопения, повышение СОЭ.

ОAM: протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

Б/х крови: диспротеинемия (повышение уровня а₂- и γ-глобулинов), повышение уровня

билирубина - признаки гемолитической желтухи

3. ЭхоКГ, проба Реберга, иммунограмма.

4. Синдромы: кожный, суставной, лимфоаденопатия, мочевой, анемический.

5. Паранеопластический синдром, лимфопролиферативные заболевания, ВИЧ, хронический

гломерулонефрит.

3. «Бабочка», фотодерматит, артрит, поражение почек, гематологические нарушения, нали-

чие LE-клеток. DS: СКВ, подострое течение, активность Ш ст. Артрит п/ф и м/ф суставов

кистей. Анемия легкой степени тяжести, нормохромная.

7. Пища с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, витамина Д

8. Цитотоксические препараты (циклофосфамид 1 г/м² болюсом ежемесячно не менее 6 мес

или метотрексат 15 мг/нед), ГК (высокие дозы, пульс-терапия), НПВП, плазмаферез

7. Неблагоприятный (поражение почек, высокая активность).

8. Инвалид II группы.

9. Продолжать лечение теми же препаратами в подобранных дозах.

25Больная А., 18 лет, студентка, обратилась к врачу приемного отделения в связи с жалобами на общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную постоянную головную боль, красноватый цвет мочи.

1. Активация РААС, угнетение депрессорных систем, нарушение проницаемости капилляров, при выраженной протеинурии - снижение онкотического давления плазмы крови.

2. OAK: анемия легкой степени, тромбоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

ОАМ: макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия (остронефритический синдром)

Б/х крови: диспротеинемия, повышение уровня холестерина.

3. Синдромы: остронефритический, системного воспаления, артеральной гипертензии.

4. Хронический гломерулонефрит, нефрит при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, РА), тромбоцитопении.

5. Возникновение поражения почек вскоре после переохлаждения и ангины (2-3 недели), отсутствие указаний в анамнезе на наличие других причин, сочетание АГ, макрогематурии и отеков. DS: острый постстрептококковый гломерулонефрит с остронефритическим синдромом. ПН-0.

6. Проба Реберга, моча по Нечипоренко, иммунограмма, УЗИ органов брюшной полости и почек, РФ, LE-клетки, АНЦА, биопсия почки.

7. Режим строгий постельный на 2 - 4 недели до ликвидации отеков и снижения АД.

Диета: ограничение жидкости и поваренной соли, умеренное ограничение белка.

Лекарственная терапия: антибактериальная терапия - при доказанной связи ОГН со стрептококковой инфекцией и (или) наличия явных очагов хронической инфекции: (феноксиметилпенициллин, при аллергии - эритромицин); мочегонные - при нарастании отеков и артериальной гипертензии и их длительности более одной недели (фуросемид, гипотиазид); гипотензивные препараты - при неэффективности постельного режима, ограничения воды и NaCL, диуретиков. Нифедипин, ингибиторы АПФ - осторожно из-за риска гиперкалиемии! ГК (преднизолон) - при развитии нефротического синдрома или выявления при биопсии полулуний (быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) гломерулонефрит); иммунодепрессанты (циклофосфамид) - при гломерулонефрите с полулуниями.

8. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Возможно выздоровление (до 70% случаев), трансформация в хронический гломерулонефрит, летальный исход (до 5% при быстропрогрессирующем гломерулонефрите с полулуниями).

9. Временная полная нетрудоспособность.

10. После купирования симптомов нефрита больной в течение 1 года должен находиться под «Д» наблюдением, проводится симптоматическое лечение.

26 Больная А., 44 лет, программист, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на нарастающую общую слабость, боль, ограничение движений и онемение, преимущественно пальцев, в обеих кистях, незначительный сухой кашель, сердцебиение при физической нагрузке, снижение аппетита, сухость во рту, затруднение жевания и глотания.

1. Дефект коллагеносинтезирующих клеток, проявляющийся гиперпродукцией коллагена, аномальной функцией мембран и развитием генерализованного фиброза с избыточным коллагено- и фибриллообразованием при нарушениях взаимодействия компонентов соединительной ткани.

2. OAK: нормохромная анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз, t СОЭ. Б/х крови: диспротеинемия с увеличением α₂ и у-глобулинов.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 в мин., электрическая ось отклонена вправо. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

3. Широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа, иммунограмма, R-графия пищевода с контрастированием, биопсия кожи, ЭхоКГ, СМ ЭКГ, ФВД, ФГДС, глазное дно, проба Реберга, антитела к ДНК, АНФ.

4. Синдромы: Рейно, поражения кожи, мышц, ДН, дисфагии, анемический, иммунных нарушений.

5. На основании выделенных синдромов можно поставить диагноз: Системная склеродермия, хроническое течение, стадия II-III, умеренная активность, синдром Рейно, склеродактилия, склеродермическое легкое, ДН II степени, дисфагия.

6. Системная красная волчанка (отличается кожный синдром, наличие LE клеток, нет укорочения вследствие остеолиза ногтевых фаланг пальцев); паранеопластический склеродермический синдром (наличие опухоли), диффузный эозинофильный фасциит (нет синдрома Рейно, остеолиза костей, чаще болеют мужчины); болезни сосудов (облитерирующий тромбангиит, артериит Такаясу, атеросклероз) - нет характерного поражения кожи, мышц, остеолиза костей.

7. Лечение сосудистых осложнений: антагонисты кальция (амлодипин), пентоксифиллин, лозартан 25-100 мг/сут; для заживления дигитальных язв - препараты простагландина Е, силденафил (виагра); подавление прогрессирования фиброза: D-пеницилламин 250-500 мг/сут; если подтверждается интерстициальное поражение легких, то комбинированная терапия преднизолон + циклофосфамид; учитывая поражение пищевода, необходимо дробное питание, последний прием пищи не позже 18 часов, при выраженной дисфагии - метоклопрамид 10 мг 3-4 р/сут, при наличии рефлюкс-эзофагита - омепразол 20 мг/сут.

8. Неблагоприятный, связан с висцеральными поражениями.

9. Необходимо освидетельствование на II группу.

10. Продолжать амбулаторно: антагонисты кальция, D-пеницилламин, омепразол. Санаторно-курортное лечение противопоказано. Вне активности заболевания массаж, ЛФК.

27 Больная К., 40 лет, инженер, обратилась с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку при подъеме на 1 этаж, отеки на ногах. Считает себя больной около 5 лет, когда стала появляться одышка при ходьбе и сердцебиение. В последние 2 года стали появляться отёки голеней, сначала в вечернее время, затем постоянно, перебои в сердца, за это время похудание на 10 кг. Из истории жизни: в подростковом возрасте в течение месяца лечилась аспирином с хорошим эффектом по поводу болей в коленных, локтевых и голеностопных суставов, отмечалась их припухлость и покраснение, повышение температуры тела до 38,5-39,0°С. В последующие годы суставы не болели и считала себя здоровой. Ритм сердца неправильный, I тон на верхушке хлопающий, II - не изменен, там же непостоянно выслушиваются систолический и пресистолический шумы; акцент II тона на лёгочной артерии.

1. Синдромы: митрального порока (стеноз и недостаточность), ХСН II-Б, ФК IV, нарушения ритма, суставной (в анамнезе), анемия легкой степени.

2. Видимая пульсация в области сердечного толчка, эпигастральная пульсация, обусловленная пульсацией правого желудочка.

3. Дилатация ЛП и выраженные метаболические нарушения в миокарде.

4. ЭКГ: ритм мерцания-трепетания предсердий, ЧСС 120-200 (в среднем 160) в минуту, эл ось сердца расположена нормально; гипертрофия и систолическая перегрузка ЛЖ.

ЭхоКГ: дилатация ЛП, ЛЖ и ПЖ. Стеноз и недостаточность МК. Относительная недостаточность ТК; снижение сократительной способности миокарда ЛЖ.

5. ДКМП

6. Диагноз: Хр. ревматическая болезнь сердца. Стеноза и недостаточности МК; относительная недостаточность ТК. Мерцательная аритмия, постоянная форма. ХСН П-Б стадии, ФК IV.

7. Хирургическое лечение МК. Консервативная терапия: лечение ХСН (иАПФ, диуретики, β-блокаторы), профилактика тромбоэмболических осложнений (варфарин), метаболическая терапия.

8. Без оперативного лечения - неблагоприятный (прогрессирование ХСН).

9. Стойкая потеря трудоспособности, направить на МСЭ после лечения (инвалид II группы).

10. Подготовка к оперативному лечению; консервативная терапия - см. п.7.

28 Больная О., 33 лет, продавец, обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 38-39°С, озноб, потливость, сыпь на ногах, слабость в правой руке и ноге, инспираторную одышку при обыденной физической нагрузке. после экстракции зуба

1. Синдромы: аортального порока (недостаточность), инфекционно-токсический, тромбоэмболический, геморрагический, анемический, мочевой, нарушения ритма.

2. Первичное поражение клапана аорты, экстракция зуба (входные ворота инфекции), последующее снижение иммунитета на фоне ОРВИ.

3. Тромбоэмболическое осложнение.

4. Ритм синусовый, 120 в мин., эл ось сердца расположена нормально; частая желудочковая экстрасистолия (бигеминия), гипертрофия ЛЖ, диффузные дисметаболические изменения миокарда.

5. Ревматическое, сифилитическое поражение АК, геморрагический васкулит.

6. Диагноз: Инфекционный эндокардит, вторичный (на фоне хр. ревматической болезни сердца), подострое течение. Недостаточность аорталььного клапана. ХСН II-А, ФК III.

7. ЭхоКГ с допплерографией, чреспищеводная ЭхоКГ (для выявления наличия тромба в сердце), посев крови на флору и чувствительность к антибиотикам (трижды на высоте лихорадки), развернутое исследование свертывающей системы (ДВС-синдром?). Экстренное оперативное лечение (протезирование АК). Дезагреганты, антикоагулянты, антибиотики по схеме сепсиса.

8. Прогноз без оперативного лечения неблагоприятный. Стойкая потеря трудоспособности, направить на МСЭ после проведенного лечения.

9. После оперативного лечения - прием варфарина под контролем MHO. Санация очагов инфекции.

29Больной Г., 46 лет, не работает, предъявляет жалобы на выраженную слабость в течение дня, ночную потливость, похудание за последние 3 месяца на 15-20 кг, высокую температуру тела до 39ºС преимущественно по вечерам.