Билет № 14

1. Острый мастит. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к операции.

Острый мастит в 90% случаев встречается в послеродовом периоде (лактационный мастит).

Этиология:

Внутрибольничная инфекция

Бесконтрольное применение антибиотиков

Неадекватное лечение нагрубания молочных желез, развивающееся в первые дни после родов при недостаточном отсасывании ребенком молока

Инфекция, попадающая в дольковые железы через трещины или ссадины соска.

Патологическая анатомия:

Интерстициальный мастит - экссудация межклеточного пространства с лейкоцитарной инфильтрацией очага воспаления;

Формирование флегмоны;

Расплавление ткани с формированием абсцессов;

Абсцедирующие маститы в зависимости от локализации делятся (рис.33):

- субареолярные;

- интрамаммарные;

- ретромаммарные;

- ретроареолярный.

- Клиника.

- Температура тела до 39-400С;

- Озноб;

- Боли и припухлость в молочной железе;

- Гиперемия кожи, отек, плотность молочной железы;

- Диффузный инфильтрат;

- Лимфангит и регионарный лимфаденит.

-

- Лечение.

- Интерстициальный мастит: консервативное лечение – антибиотикотерапия, иммобилизация молочной железы, сцеживание молока

-1консервативное -сцеживание молока каждые 3 часа, -в/м 2.0 дротаверина 3 раза в день за 20 мин. До сцеживания, в теч-и 3 сут, -ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады-антибиотики-десенсебилизирующ тер-я(антигистамин.пр-ты 2р/сут в/м)-витаминотерапия-полуспиртовые повязки на м.ж.-физиолеч-е(ультразвук.тер-я)

- 2оперативное-некрэктомия с послед дренир-ем Показания к оп-ции1 отсутствие положит динамики при консер.леч-и, 2длит-ть заб-я бол 3 сут, 3инфильтрат, заним бол 1 квадранта железы, 4мест сим-мы гнойн восп-я.

2. Эхинококкоз печени. Эпидемиология. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы хирургического лечения.

Эхинококкоз (гидатидный эхинококк) — хроническое заболевание, обусловленное поражением печени или других органов человека личинками ленточного гельминта. Наибольшее распространение эхинококкоз имеет в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке и Монгольской Народной Республике, в СССР — на юге Украины и Казахстана, в Закавказье, Крыму. Молдавии. Якутии и Западной Сибири.

Ленточный гельминт Echinococcus granulosus и стадии половой зрелости паразитирует в топкой кишке собаки, волка, такала, а в стадии личинки — в органах и тканях человека, крупного и мелкого рогатого скота, лошади, свиньи. Таким образом, человек является промежуточным хозяином паразита, заражаясь при непосредственном контакте с домашними собаками.

В патогенезе эхинококкоза большое значение имеет сенсибилизация организма человека продуктами обмена веществ паразита. Она приводит к аллергической перестройке, проявляющейся крапивницей, эозинофилией и пр. При рачрыые поверхностно лежащего эхинококкового пузыря возможен анафилактический шок с летальным исходом. Одновременно происходит обсеменение брюшной полости сколексами с образованием в последующем новых пузырей. Вторичная бактериальная нифекция приводит к нагноению пузыря. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок. Эхинококковые кисты печени растут очень медленно, хотя иногда достигают огромных размеров и содержат 10 л и более жидкости. Чаще они бывают одиночными и локализуются в правой доле печени, по встречаются и множественные кисты. При тотальном поражении печень на разрезе напоминает медовые соты.

С клинической точки зрения в течении эхинококкоза печени целесообразно условно различать три стадии: I стадия — с момента заражения до первых клинических проявлений. Продолжительность ее различна, иногда несколько десятков лет. Состояние больных обычно не нарушается; II стадия — наблюдаются различные симптомы, связанные с увеличением размеров растущей кисты, оказывающей давление па окружающие органы. Больные отмечают тупые боли, чувство тяжести в правом подреберье, эпигастральной области или в нижнем отделе грудной клетки. Иногда присоединяются слабость, одышка, утомляемость, периодически появляются аллергические реакции в виде крапивницы, поноса, тошноты, рвоты. У ряда больных прощупывается опухолевидное образование в верхней половине живота или увеличение печени; III стадия — возникают симптомы, обусловленные различными осложнениями эхпиококкоза: разрывом поверхностно расположенной кисты или прорывом ее в одни из полых органов (желудок, кишки, бронх, желчный пузырь, виутрипеченочные протоки), плевральную или брюшную полость, наружу. Частым осложнением эхпиококкоза является нагноение кисты, которое может привести к тяжелому септическому состоянию.

В диагностике эхинококкоза печени большое значение имеет рентгенологическое исследование. С его помощью обнаруживают обызвествление кисты или контуры се стенок на фоне пневмоперитонеума, а также косвенные признаки кисты: высокое стояние или деформацию купола диафрагмы, смещение желудка или петель тонкой кишки. При селективной серийной ангиографии наблюдаются характерное дугообразное оттеснение сосудов печени и накопление контрастного вещества между кутнкулярной оболочкой кисты и фиброзной капсулой. Путем радиоизотопного сканирования печени выявляется округлый дефект накопления препарата. При лапароскопии удается видеть поверхностно расположенные паразитарные кисты печени.

Важное диагностическое значение имеют биологические тесты: внутрикожная проба Казони (со стерильной жидкостью эхинококковой кисты), реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола, используемая как адсорбент антигенов) и реакция непрямой гемагглютннаиии. Две последние пробы являются более точными и безопасными (при пробе Казони возможны тяжелые анафилактические реакции). Кроме того, они позволяют производить повторные исследования, что важно для выявления рецидива эхпиококкоза после операции. Эозинофилия (более 4%) должна приниматься во внимание, особенно при наличии признаков эхинококкоза. однако она может наблюдаться и при других заболеваниях. Большее значение имеет проба Анфилогова: увеличение количества эозинофилов после пальпации кисты (в случае гибели паразита этот симптом отсутствует).

Лечение эхинококкоза только хирургическое. Его следует проводить возможно раньше, принимая но внимание опасность развития тяжелых осложнений заболевания. Операция состоит в удалении кисты. В отдельных случаях эхинококкэктомию удается осуществить без вскрытии ее полости (идеальная эхинококкэктомня). В большинстве случаев кисту пунктируют толстой иглой или троакаром (предварительно принимая все меры для предупреждения обсеменении), с помощью отсоса удаляют содержимое, в том числе сколексы и дочерние пузыри, а затем вскрывают фиброзную капсулу и извлекают обе оболочки кисты. Полость фиброзной капсулы обрабатывают 2% раствором формалина в глицерине, а затем ушивают швами изнутри (капитопаж но Дельбе) или облитерируют путем склеивания ее стенок. При малоподатливых стенках полость тампонируют сальником на ножке или свободно лежащими остатками фиброзной капсулы, фиксируя их вворачивающими швами извне. Если в остаточную полость открывается желчный проток, он должен быть предварительно ушит.

При нагноившихся кистах остаточную полость следует дренировать. Операцию марсупиализации (вшивание стенок кисты в рану брюшной стенки) используют в исключительных случаях, так как это сопровождается длительным нагноением полости, образованием гнойных и желчных свищей. Удаление эхинококковых кист печени вместе с фиброзной каисулой, как и резекция органа вместе с невскрытой кистон, несмотря на радикальность, себя не оправдало в связи со сложностью, большой травматичностью вмешательства и высокой послеоперационной летальностью.

При множественных кистах печени, а также при сочетанных поражениях с другими органами хирургическое лечение может проводиться в два или несколько этапов. В случаях как истинных (повторная инвазия паразита), так и ложных (кисты, оставшиеся во время операции незамеченными) рецидивов необходимы повторные вмешательства. После удаления всех эхинококковых кист наступает полное выздоровление.