2. Пневмоторакс. Клиника, диагностика, методы лечения.

скопление воздуха в плевральной полости, в зависимости от типа сообщения плевральной полости, содержащей водух, с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный П.

Клиника определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков, и в меньшей степени расстройствами дыхания и кровообращения, обусловленными спадением легочной ткани и смещением средостения.

Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени коллапса легкого и причины, вызвавшей его.

Обычно заболевание встречается в возрасте 20 - 40 лет. Диффузная эмфизема, в том числе старческая, осложняется спонтанным пневмотораксом крайне редко.

Чаще всего заболевание бывает внезапным, острым, возникает неожиданно без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания. Однако почти в 20% случаев отмечается атипичное начало, незаметное для больного.

При типичном течении после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин внезапно появляется острая колющая боль в груди на стороне поражения, иррадиирующая в шею, верхнюю конечность, иногда в эпигастральную область, одышка, нередко отмечается сухой кашель. При большом газовом пузыре наряду с одышкой возникает цианоз. Острое возникновение, резкая боль в боку, нарастающая одышка позволяют говорить о "плевральном шоке".

В результате попадания воздуха в плевральную полость уменьшается общая дыхательная поверхность легких, снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает, дыхание учащается, становится поверхностным. Однако выраженная дыхательная недостаточность наблюдается редко.

При клапанном спонтанном пневмотораксе клиническая картина характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией.

Характерными симптомами пневмоторакса являются также чувство страха, холодный пот, тахикардия, вначале повышение, а в последующем понижение артериального давления. Иногда повышается температура, особенно когда пневмоторакс осложняется выпотом. При осмотре и физическом исследовании грудной клетки в большинстве случаев можно установить "классические" симптомы пневмоторакса - увеличение объема грудной клетки, расширение на пораженной стороне межреберных промежутков, уменьшение, вплоть до неподвижности, дыхательных экскурсий на стороне поражения.

При перкуссии отмечается тимпанит, смещение средостения в противоположную сторону, иногда болезненность. В случаях напряженного пневмоторакса может быть выявлен звук "надтреснутого горшка", голосовое дрожание ослаблено. Аускультация выявляет значительное ослабление дыхательных шумов, иногда выслушивается "ме­таллический звук".

Однако данные объективного обследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии газового пузыря в плевральной полости. Это отчасти объясняется тем, что физикальные симптомы становятся вполне отчетливыми лишь после спадения легкого более чем на 40% первоначального объема.

Решающими в диагностике являются данные рентгенологического обследования.

При рентгеноскопии органов грудной клетки и на рентгенограммах в зоне расположения газового пузыря видно светлое гомогенное поле, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося легкого. Иногда наблюдается парадоксальное движение диафрагмы - при вдохе она поднимается, при выдохе опускается. Форма и расположение газового пузыря зависят от его величины. В одних случаях он плащевидно окутывает легкое, а других - занимает всю плевральную полость, смещая средостение в противоположную сторону. У 15-20% больных обнаруживаются сращения, фиксирующие легкое к грудной клетке. При пневмотораксе нередко наблюдается скопление жидкости на дне плев­ральной полости с характерной верхней горизонтальной границей. Небольшое ее количество может зависеть от транссудации тканевой жидкости и поэтому не всегда указывает на воспалительные явления в плевре. Наличие жидкости может быть определено при форсированном дыхании и особенно при активном и пассивном изменении положения больного: волнообразные колебания верхнего уровня прекращаются при переводе больного в неподвижное состояние.

Нередко может возникнуть своеобразная рентгенологическая картина так называемого темного пневмоторакса. При этом участок легочного поля, где расположено поджатое легкое, представляется более светлым, чем отделы, соответствующие воздушному пузырю. Обусловлено это в основном фибринозными наслоениями, развиваю­щимися на костальной плевре и дающими более темную тень.

При диагностической пункции плевральной полости обнаруживается свободный газ, манометрия выявляет повышение внутриплеврального давления, в норме отрицательного.

В случаях неосложненного течения спонтанного пневмоторакса булла или субплевральный пузырь спадаются, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным выпотом, герметизируется и заживает. Рассасывание воздуха из плевральной полости происходит в течение 1-3 месяцев в зависимости от степени коллапса легкого. У 15 - 50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Осложнения. Возникают часто (до 50% больных). К ним относятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием "ригид-ного" легкого (образование шварт, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры. При клапанном ("напряженном") пневмото­раксе может развиться медиастинальная или подкожная эмфизема.

Лечение. Спонтанный пневмоторакс относится к опасным для жизни состояниям и требует срочной и обязательной госпитализации больного, оказания неотложной помощи.

При небольших по объему закрытых пневмотораксах без выраженных нарушений дыхания и сердечной деятельности показана только симптоматическая терапия. Одним из обязательных условий является соблюдение строгого режима со значительным ограничением движений, при кашле - назначение противокашлевых средств.

Во всех остальных случаях для ускорения рассасывания воздуха, уменьшения сроков лечения и предупреждения осложнений необходима активная тактика.

Необходимо создать больному удобное полу сидячее положение, наладить ингаляции кислородом, ввести сердечные гликозиды (к инъекциям наркотиков можно прибегать лишь при резко выраженном болевом синдроме). Показана пункция плевральной полости с целью эвакуации воздуха и жидкости. Если при однократной пункции не удается добиться расправления легкого, то и повторно проводимые пункции малоцелесообразны. Более эффективно дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией.

При неэффективности этих мероприятия, а также при клапанном пневмотораксе прибегают к оперативному лечению. Показания к нему:

1) невозможность расправить легкие при помощи активной аспирации;

2) наличие крупных полостных образований в легком, выявляемых рентгенологически;

3) частые рецидивы спадения легкого;

4) осложнения спонтанного пневмоторакса ("ригидное легкое", кровотечение или свертывание крови в плевральной полости).

Производится ушивание дефекта в легком, резервация патологически измененной ткани легкого, удаление париетальной плевры -декортикация (удаление Рубцовых шварт).

При инфекционном генезе спонтанного пневмоторакса назначают антибактериальное лечение.

3. Ситуационная задача.

У больной 40 лет пи осмотре выявлено, что левая молочная железа резко увеличена в размерах, деформирована. Кожные покровы инфильтрированы, представляют собой толстый бугристый пласт. В некоторых местах на коже имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. В левой подмышечной области пальпируются плотные, увеличенные лимфатические узлы. Менструальный цикл не нарушен.

Ваш диагноз и лечебная тактика?