Билет № 1

1. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика узловой формы рака молочной железы. Принципы хирургического лечения.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья. Женщ случайно обнаруж в м.ж. плотное образование, которое ничем не беспо¬коит. Для рака хар-на плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте. сим-мы: Наличие определяемого узла в ткани молочной железы, без четких контуров, ограниченно подвижного, плотной консистенции.

Клиника: Патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью, симптом Пайра Болезненность опухолевого узла. Наличие одного или нескольких плотных узлов, свободноподвижных, небольших размеров в подмышечной области той же стороны.

Диагностика: Включает осмотр, пальпацию, дополнительные ме¬тоды. Пальпация всей ладонью, распластывая ткань молочной железы по грудной стенке — в вертикальном, затем в горизонтальном положении. В положении на спине молочная железа теряет напряженность, распластыва¬ется по передней грудной стенке, что обеспечивает бо¬лее легкое выявление небольших опухолей. Исследова¬ние проводят с обеих сторон, так как возможно перекре¬стное метастазирование. Маммография: бесконтраст¬ная и контрастная (при вовлечении в процесс млечных ходов; рис. 30, 31). УЗИ молочной железы, печени, малого таза (рис.32). Консультация гинеколога. Пункция опухоли молочной железы с цитологическим исследованием. Трепанобиопсия опухоли для определения уровня рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов

Диф.диагностика:1мастопатии2фиброаденома3липома4липогранулема5саркома

ЛечениеI. Комбинированное лечение (хирургическое + луче¬вая терапия).Виды операций: 1радикальная секторал.резекция, 2квадрантэктомия, 3опперация по Мадену, 4радикальная мастэктомия по Холстеду (с удален бол и мал гр м);, 5операция Пейти

Лучевая терапия:а) предоперационная , б)послеоперационная Комбинированное лечение — это местное воздейст¬вие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.II.Комплексное лечение: комбинированное лечение +химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лече¬ние, применяется чаше при III стадии, где имеется значительное регионарное распространение. Гормонотерапия:методыI. Оперативный:овариоэктомия (2-сторонняя);адреналэктомия;гипофизэктомия (или облучение с целью по¬давления функции).II. Фармакологическое воздействие (введение гор¬мональных препаратов):

2. Опухоли и кисты средостения. Клиника, диагностика, лечение.

К новообразованиям средостения принято относить не только истинные опухоли, но и различные по происхождению, локализации и течению милы и опухолевидные образования. В условиях клиники новообразования целесообразно разделить на четыре группы: 1) опухоли (доброкачественные и злокачественные) и кисты из тканей, эмбриологически присущих средостению, — так называемые первичные опухоли и кисты средостения; 2) загрудинный и внутригрудной зоб (доброкачественный и злокачественный); 3) метастазы рака других органов; 4) псевдоопухолевые заболевания: поражения лимфатических узлов при туберкулезе и эхинококкозе, лимфатические, менингеальные и другие кисты.

При злокачественных опухолях бессимптомный период гораздо короче. Клинические симптомы новообразований средостения зависят от многих факторов — темпов роста и величины опухоли или кисты, их локализации, степени сдавления или прорастания соседних образований и т. д. Симптомы целесообразно сгруппировать в два основных синдрома новообразовании средостения — компрессионный и иейроэндокринный. Различают также симптомы специфические для некоторых отдельных новообразований.

В случаях длительно растущих, больших, преимущественно доброкачественных опухолей под влиянием их давления постепенно возникают асимметрия грудной клетки, деформация позвоночника, узурацпя ребер, позвонков, грудины, расширение межпозвоночных отверстий. При злокачественных опухолях компрессионный синдром в основном проявляется сдавлением органов средостения. Обычно раньше сдвливаются вены, в первую очередь плечеголовные и верхняя полая (синдром верхней полой вены). У больных появляются боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, шеи и верхней половины туловища, которые резко усиливаются при наклоне вперед.

Подкожные вены шеи и груди набухают, давление в венах верхних конечностей повышается до 300—350 мм вод. ст. Иногда наблюдается не только сдавление вен, но и их прорастание опухолью и тромбоз. При сдавлении новообразованием средостения трахеи и бронхов возникают кашель и одышка, а затем и стридорозное дыхание. В случаях славления пншсвода нарушается глотание и затрудняется прохождение пиши. При сдавлении или прорастании опухолью диафрагмального нерва выявляется высокое стояние парализованной половины диафрагмы, а при поражении возвратного гортанного нерва — осиплость голоса и паралич половины гортани.

Сдавленно или разрушение пограничного симпатического ствола вызывает синдром Гориера — опушение верхнего века, сужение зрачка, западение глазного яблока. Сдавление спинного мозга неврогенными опухолями, имеющими форму «песочных часов», ведет к расстройствам функции спинного мозга вплоть до грубых нарушении чувствительности, парапареза, параплегии, нарушений мочеиспускания и дефекации.

К нейроэндокринным нарушениям относится поражение суставов, напоминающее ревматоидный полиартрит (синдром Мари — Бамбергера). Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардия. В случаях злокачественных опухолей средостения в одной или обеих плевральных полостях нередко появляется выпот, который имеет серозный или геморрагический характер.

Таким образом, клинические симптомы новообразований средостения могут быть весьма многообразны. Однако даже при их наличии, т. е.. как правило, при относительно больших опухолях и кистах в поздних стадиях болезни, диагностика новообразований средостения основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Особенно велика роль рентгенологических методов для распознавания опухолей и кист средостения в ранних стадиях — до появления клинических симптомов

Диагностика:

1. Рентгенологические методы: пневмомедиастинография, наложение диагностического пневмоторакса, ангиокардиография, контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен, аортография.

2. Бронхолотческие методы — бронхоскопия и бронхография. Их применяют дли исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.

3. Хирургические методы: пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия или торакоскопия с биопсией. Эти методы направлены главным образом на получение из новообразования материала для морфологического (цитологического или гистологического) исследования. Естественно, что они обеспечивают наиболее точную диагностику, в частности морфологическую верификацию диагноза.

4.Лечение: Лечение доброкачественных опухолей и кист средостения заключается в их радикальном хирургическом удалении, которое необходимо производить возможно раньше. Ранняя радикальная операция предупреждает сдавление органов средостения, злокачественное превращение опухолей и кист, а также уменьшает риск оперативного вмешательства.

При большинстве злокачественных опухолей средостения также необходимо стремиться к их возможно более раннему и радикальному удалению. Однако вопрос о возможности такого удаления окончательно решается только после торакотомии и операционной ревизии. При этом сделать радикальную операцию удается у 30—40% оперированных больных. Послеоперационная летальность достигает 10—15%. В некоторых случаях показано удаление части опухоли, которое уменьшает ее массу, снижает тяжесть компрессионного синдрома и создает лучшие условия для последующей лучевой и лекарственной терапии. К лучевой терапии приходится прибегать также у тех больных со злокачественными опухолями средостения, у которых попытка хирургического удаления новообразования представляется бесперспективной.

Ситуационная задача.

Больной, курильщик, обратился к врачу с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке. Болен в течение 6 месяцев. При рентгенографии грудной клетки отмечено, что на прямой рентгенограмме умеренно расширена тень средостения и имеется участок затемнения округлой формы с неровными, тяжистыми контурами в периферических отделах нижней доли левого легкого, связанный «дорожкой» с корнем легкого. В левой плевральной полости определятся уровень жидкости до VII ребра. Ателектаза легкого не выявлено. При пункции левой плевральной полости получено до 150 мл геморрагической жидкости.

Какое заболевание следует заподозрить? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

периферический рак нижней доли левого легкого. T2NxMx. Плеврит. Лечение- необходимо уточнить есть ли атипические клетки в геморр жидкости. Если да , то необходимо проводить химио- лучевую терапию и оперативное лечение. В объеме- пульмонэктомия. После эвакуации жидкости вв химиопрепар локально в плевр полость.