Слайд 3mo-36 Опасности / трудности кесарева сечения под общей анестезией

У женщин с преэклампсией часто развивается генерализованный отек, в частности, отек лица и слизистых оболочек. Отек может сделать невозможной визуализацию голосовой щели. Кроме того, у таких пациенток чаще могут возникать кровотечения из слизистых оболочек, связанные с введением хирургических инструментов, которые дополнительно усложняют интубацию трахеи.

Hood D. “Preeclampsia” in book: “Practical Obstetric Anesthesia”. W.B. Sounders Company. 1997: p. 211-35.

Для женщины с преэклампсией особенно опасным периодом являются манипуляции в дыхательных путях и эндотрахеальная интубация, особенно на фоне уже повышенного внутричерепного давления или неадекватного контролирования артериального давления. Такая прессорная реакция может вызвать внутричерепное кровоизлияние и/или отек легких. Среди препаратов для быстрой индукции в наркоз не рекомендуется применять кетамин, поскольку он вызывает дальнейшее повышение артериального давления.

Слайд 3mo-37 Среднее артериальное давление (сад) и давление в легочной артерии во время интубации / экстубации

Интубация и экстубация трахеи сопровождаются сильным повышением среднего артериального давления и давления в легочных сосудах. Такие изменения гемодинамики повышают риск развития внутричерепных и легочных осложнений, и поэтому следует прилагать все усилия, чтобы предотвратить или устранить такие прессорные реакции на интубацию / экстубацию.

В классическом исследовании Хочкинсон с коллегами продемонстрировали выраженные реакции гемодинамики, которыми сопровождалась как интубация трахеи, так и аспирация с экстубацией трахеи. Эти значительные изменения гемодинамики способны вызвать инсульт, отек легких или сердечную недостаточность. Для предотвращения и контролирования таких изменений артериального давления при проведении общей анестезии необходимы очень мощные вазодилататоры, снижающие артериальное давление.

Hood D. “Preeclampsia” in book: “Practical Obstetric Anesthesia”. W.B. Sounders Company. 1997: p. 211-35.

К препаратам, используемым для изменения или предотвращения прессорных реакций на интубацию трахеи и ларингоскопию, относятся комбинированные вазодилататоры для парентерального введения, вводимые в такое время, чтобы они оказывали действие в момент интубации (например, нитроглицерин, нитропруссид натрия), индукционные препараты в повышенных дозах, внутривенные снотворные препараты, сульфат магния, лигнокаин и антагонисты -адренорецепторов для парентерального введения, например, эсмолол. Наилучшим средством для предотвращения гипертензивных рефлекторных реакций оказалась комбинация алфентанила и сульфата магния.

The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy. ASSHP Consensus Statement Executive Summary Final edited version 7/05/00 14/55

Слайд 3mo-38 Среднее артериальное давление (сад) и давление в легочной артерии при эпидуральной анестезии

В отличие от выраженных изменений гемодинамики во время интубации / экстубации, эпидуральная анестезия сопровождается стабильной гемодинамикой.

Спинномозговые методики (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) предлагают множество преимуществ для обезболивания родов и могут безопасно использоваться для рожениц с преэклампсией. Эпидуральная инфузия разбавленного местного анестетика в сочетании с опиоидом вызывает адекватную сенсорную блокаду без моторной блокады и клинически значимой симпатэктомии. Однако при использовании спинномозговых методик для кесарева сечения существует опасность чрезмерного симпатолизиса с выраженной гипотензией, что может привести к снижению сердечного выброса и еще большему ухудшению маточно-плацентарной перфузии.

Гипотензию обычно можно предотвратить тщательным контролированием анестезии и осторожным увеличением ОЦК.

Поскольку общая анестезия сопровождается значительно большим риском для рожениц по сравнению с местной анестезией, то при выборе между общей и местной анестезией для кесарева сечения у пациентки с сильной преэклампсией или эклампсией необходимо тщательно оценить риск интубации в сравнении с риском транзиторной гипотензии.

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(1):S1-22.