Краткие распечатки по экзаменационным вопросам / МАЛЯРИЯ
.docМалярия - трансмиссивная паразитная инфекция, передающаяся от человека человеку при укусах самок комаров рода Anopheles (возможен трансплацентарный и гемотрансфузионный пути, заражение при внутривенном введении наркотиков).
Этиология: простейшее рода Plasmodium; Plasmodium vivax - трехдневная малярия или vivax-малярия; Plasmodium falciparum - тропическая малярия или falciparum-малярия; Plasmodium ovale - овале - малярия; Plasmodium malariae - четы-рехдневная малярия.
Цикл развития малярийного плазмодия: при укусе в желудок комара вместе с кровью попадают гаметоциты - половые фор-мы малярийного плазмодия, затем происходит их размножение и образование спорозоитов, накапливающихся в слюнной железе комара. При кровососании спорозоиты вместе со слюной комара (которая является природным антикоагулянтом и анестетиком) попадают в кровь человека, а затем в гепатоциты. В клетках печени плазмодий растет (трофозоиты), делится простым делением (шизонты) и накапливается (мерозоиты). Для P.vivax и P.ovale характерно сохранение в печени дремлю-щих форм (гипнозоитов), которые впоследствии обуславливают отдаленные рецидивы малярии. Развитие плазмодия в гепа-тоцитах (тканевая шизогония) заканчивается выходом в кровь большого количества мерозоитов, которые внедряются в эритроциты и начинают делиться (эритроцитарная шизогония), вызывая лизис эритроцитов, подавляя гемопоэз. В результа-те деления шизонта возникают мерозоиты, разрушающие эритроцит и проникающие в другие эритроциты. Один цикл разви-тия паразита занимает 72 часа для P.malaria и 48 часов для остальных видов возбудителя. Эритроцитарная шизогония обу-славливает клиническую картину малярии, причем активизация иммунитета способствует снижению уровня паразитемии и элиминации возбудителя. При эритроцитарной шизогонии (на 3-4 цикле простого деления) в результате мейоза образуются также гаметы с гаплоидным набором хромосом, имеющие решающее значение для инфицирования комара и передачи забо-левания, однако они не обуславливают явных клинических проявлений болезни.
Клиника:
Учитывая многогранность проявлений малярии, она должна предполагаться у всякого лихорадящего больного с со-ответствующим эпидемиологическим анамнезом.
Наибольшему риску подвержены следующие группы населения: иммигранты и беженцы; путешественники, даже если они находились в эндемичной зоне несколько часов; военные, которые служат или служили в эндемичных зонах; реципиенты крови (парентеральная передача); дети, чьи матери являются иммигрантами или беженцами (конгенитальная передача); парентеральные наркоманы (парентеральная передача); люди, проживающие в неэндемичной зоне, но вблизи мест появле-ния нераспознанной инфекции: международные аэропорты, военные базы, лагеря беженцев.
Трехдневная малярия.
Инкубационный период от 10 - 20 дней до 10 – 14 месяцев. Характерна инициальная лихорадка, которая в начале второй недели заболевания сменяется правильными трехдневными циклами. Пароксизм начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба, продолжающегося на протяжении 1-3 часов. Наступающий затем период жара тяжело переносится больным и тянется до 4-6 часов. После этого у больного начинается выраженное потоотделение, заканчивающееся падени-ем температуры до нормальных и субнормальных значений. Для трехдневной малярии характерно ослабление каждого по-следующего пароксизма; приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление. Такое доброкачественное течение заболевания обусловлено тем, что при данном виде малярии поражаются только юные эритроциты, и соответственно паразитемия не превышает 2% от общего числа эритроцитов. Рецидивы заболевания в сроки до 5 лет обусловлены пребыванием гипнозои-тов в печени при некомпетентном или недостаточном лечении гистошизотропными препаратами.
Четырехдневная малярия.
Инкубационный период от 3 до 6 недель. Начало острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность при-ступов - через 2 дня на 3-й. Пароксизмы начинаются обычно в полдень, характеризуются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами малярии, длительность пароксизма в среднем 13 часов. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 нед от начала заболевания. Клинические проявления четырех-дневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8 - 14 приступов. Обычно бывает 1 - 3 рециди-ва, которые возникают после коротких ремиссий. Однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продол-жаться многие годы (опасность передачи инфекции через кровь).
Тропическая малярия - наиболее тяжелая в клиническом отношении, для нее характерно быстрое нарастание парази-темии, поражение большего количества эритроцитов, появление признаков полиорганной недостаточности и смерть при от-сутствии своевременного адекватного лечения.
Основные причины этого - особенности самого возбудителя: способность поражать все возрастные формы эритроцитов (в отличие от P. vivax, который поражает молодые клетки и P. malariae, поражающего старые формы); продукция экзогенных АГ, снижающих иммунный ответ к самому плазмодию; большое количество тканевых мерозоитов, образующихся из одного шизонта (до 40 - 60 тыс.); эритроциты, содержащие зрелые формы паразитов, становятся ригидными, склеиваются с непо-раженными клетками красной крови (розеткообразование), адгезируются к эндотелию капилляров и посткапиллярных венул (происходит секвестрация крови, гипоперфузия тканей, развивается гипоксия, метаболические нарушения, ацидоз) и др
Инкубационный период составляет 8-16 дней, после чего у иммунных лиц обычно отмечаются продромальные явления: го-ловная боль, миалгии, артралгии, астения, диспепсия. У неиммунных лиц малярия начинается остро с внезапного подъема температуры, сопровождающегося ознобом. Существенно, что в начале заболевания температура не имеет трехдневной цикличности. Обычно начавшись утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменя-ясь новым приступом. Иногда лихорадочный период продолжается более 36 часов и не сопровождается нормализацией тем-пературы. Ее снижение может быть зафиксировано только при регистрации результатов трехчасовых измерений. Трехднев-ный характер заболевание приобретает на второй неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодия. Однако в ряде случаев классических пароксизмов вообще не отмечается. Обилие и разнообразие жалоб при ма-лярии часто ставит врача весьма в трудное положение при диагностике заболевания. Характерными признаками всех кли-нических форм тропической малярии являются: тенденция к гипотонии, тахикардия соответственно температуре, увеличе-ние печени с первых дней заболевания, спленомегалия со второй недели болезни, анемия, лейкопения, ускоренное СОЭ. При поздней диагностике и неадекватном лечении может принять злокачественный характер
Лабораторная диагностика малярии:
1) исследование толстой капли крови (эритроциты в таком препарате лизируются; лейкоциты и малярийные плазмодии не-сколько меняют свою форму, что затрудняет их дифференцировку) - используется для для определения наличия малярии и подсчета числа паразитов.
2) тонкий мазок (эритроциты остаются интактными, плазмодии практически не деформируются и определяются в эритроци-тах)
Мазки должны быть приготовлены 1) сразу при малейшем подозрении на малярию, 2) повторно, если первые негативны, 3) с частотой один мазок в час. Кровь для исследования может быть капиллярная (прокол пальца или мочки уха) или венозная. Окраска препаратов производится краской Романовского-Гимзы. Важно проводить исследования крови через 4 – 6 часов в первые 2 – 3 дня терапии, затем один раз в сутки до отрицательного ответа. Морфология четырех видов малярийных пара-зитов человека достаточно специфична, чтобы их можно было идентифицировать в мазках крови, при этом должны быть указаны данные: обнаружен ли малярийный плазмодий; вид плазмодия; стадия возбудителя; процент пораженных эритро-цитов; постадийная интенсивность паразитемии.
3) возможно также использовать серологию (РИФ, ИФА), ПЦР.
Лечение: этиотропная терапия, в зависимости от действия на различные стадии развития малярийного плазмодия выделяют 4 группы ЛС:
1) кровяные шизонтоциды - уничтожают плазмодии в эритроцитах, предупреждая или обрывая клинику: хлорохин, хинин, хинидин, мефлохин, галофантрин, сульфаниламиды, тетрациклины
2) тканевые шизонтоциды - уничтожают экзоэриитроцитарные формы плазмодиев в печени: примахин, прогуанил, приме-тамин
3) гаметоциды - уничтожают половые формы плазмодиев в эритроцитах (примахин)
4) гипнозоитоциды - уничтожают гипнозоиты P. vivax и P. ovale в гепатоцитах (примахин)
Предлагаемые схемы:
а) хлорохинчувствительная малярия: хлорохина фосфат 1000 мг соли - начальная доза, далее по 500 мг соли через 6, 24 и 48 часов, курсовая доза 2,5 г.
б) хлорохинрезистентная, пириметамин-сульфадоксин - чувствительная: пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг (Fansidar) - прием 3-х таблеток однократно.