Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ГЛАВА 14. ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит — острое общее инфекционное заболевание, вызываемое одним из трех типов вируса полиомиелита. Харак8 терной особенностью данного заболевания является широта клинических проявлений — от абортивных до паралитических форм.

Несмотря на то что заболевание известно еще с древних времен, лишь к началу XIX в. появились первые научные описания заболевания. Лабораторная диагностика заболева8 ния стала возможной лишь в середине ХХ в., что поспособ8 ствовало созданию профилактических препаратов.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вирус полиомиелита относится к семейству Picarnaviridae, роду Enterovirus, имеет малые размеры, устойчив к эфиру и со8 держит рибонуклеиновую кислоту.

При замораживании способен сохранять активность на протяжении нескольких лет, при хранении в холодильнике ос8 тается активным в течение нескольких недель, при комнатной температуре — всего несколько дней. Вирус проявляет устой8 чивость ко всем антибиотикам и химиотерапевтическим пре8 паратам. Инактивируется при обработке формальдегидом или свободным остаточным хлором в концентрации 0,3–0,5 мг/л, высушивании, нагревании уже до 50 °С, ультрафиолетовом облучении.

Среди вирусов полиомиелита выделяют три антигенных типа, вызывающие выработку типоспецифических антител при попадании в организм человека.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеме8 стно, регистрируется в виде спорадических случаев и в виде эпидемических вспышек. Чаще заболевание наблюдается в конце лета, осенью. Зимой подъемы заболевания отмечают8 ся редко, но возможны спорадические случаи.

381

Заболевание встречается во всех возрастных группах, осо8 бенно подвержены ему дети младшего возраста; паралитиче8 ские формы заболевания регистрируются почти исключитель8 но у детей до 38летнего возраста.

Человек является единственным резервуаром и источни8 ком инфекции при остром полиомиелите.

Заражение осуществляется контактным, алиментарным, воздушно8капельным путем.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Первично размножение вируса происходит в носоглотке

икишечнике, затем он через лимфатическую систему прони8 кает в кровь, разносится по всему организму и в дальнейшем размножается в лимфатических узлах, печени, селезенке, лег8 ких, сердечной мышце, являющихся своеобразным «депо» ви8 руса. Через эндотелий мелких сосудов и по периферическим нервам возможно проникновение вируса в нервную систему, где в течение 1–2 суток титр вируса нарастает, а затем падает,

ивирус полностью исчезает.

Для острого паралитического полиомиелита характерно по8 ражение крупных двигательных клеток, которые расположены в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепно8 мозговых нервов и стволе головного мозга. При этом спинной мозг становится отечным, границы между серым и белым веще8 ством смазаны. Двигательные клетки становятся набухшими, изменяют форму или распадаются. Нейроны могут быть и сох8 ранены. На месте погибших нервных клеток образуются ней8 ронофагические узелки, где в последующем происходит раз8 растание глиозной ткани. Дистрофические и некробиотические изменения сочетаются с воспалительной реакцией в виде пери8 васкулярных инфильтратов в веществе мозга и в оболочках.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период заболевания составляет от 5 до 35 дней, чаще 7–12 дней.

Клинические формы острого полиомиелита весьма много8 образны. Выделяют формы полиомиелита без поражения

382

центральной нервной системы и с ее поражением. Формы по8 лиомиелита без поражения ЦНС: инаппаратная (вирусоноси8 тельство), которая не сопровождается какими8либо клиниче8 скими симптомами, а диагностика осуществляется только по данным вирусологического и серологического обследования больного; и абортивная форма (малая болезнь), которая об8 условлена общеинфекционными признаками и протекает без признаков поражения нервной системы (у больного отмечают8 ся умеренная лихорадка, симптомы интоксикации, небольшая головная боль, реже — катаральные явления со стороны верх8 них дыхательных путей, некоторая болезненность в животе, дисфункция кишечника) и диагностируется только по данным лабораторных исследований, имеет доброкачественное тече8 ние и заканчивается выздоровлением в течение 1 недели.

Формы полиомиелита с поражением ЦНС более разнооб8 разны.

1.Непаралитическая, или менингеальная, форма протекает

ссиндромом серозного менингита, начинается остро и может иметь одно8 или двухволновое течение. В первом случае уже в первый день болезни у больного поднимается высокая темпе8 ратура, появляются сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления. В случае двухволнового течения за8 болевания первая волна его протекает без признаков поражения оболочек, похожа на абортивную форму заболевания, но уже менее чем через неделю начинается вторая волна заболевания

ссимптомами серозного менингита. При этом больной жалует8 ся на боли в конечностях, шее и спине. При осмотре выявляют8 ся положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. У половины больных выражен гори8 зонтальный нистагм. Диагноз серозного менингита устанавли8 вается при исследовании ликвора, который сохраняет свою про8 зрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от десятков до нескольких сотен в 1 см3. В первые 2–3 дня болезни в клеточном составе плеоцито8 за преобладают нейтрофилы, в более поздние сроки — лимфо8 циты. Белок в ликворе остается в пределах нормы или умеренно повышается, сахар также может быть несколько повышен. Тече8 ние данной формы полиомиелита, как правило, благоприятное и заканчивается выздоровлением в течение 3–4 недель.

2.Паралитическая форма полиомиелита в своем течении определяет IV периода.

383

I — препаралитический — от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной системы (вялые парезы и параличи). При этом у больного повышается темпе8 ратура тела до высоких значений, наблюдаются симптомы об8 щей интоксикации, катаральные явления и кишечная дис8 функция. Еще в первые дни болезни дети просто капризны, плохо спят, теряют аппетит, но на 2–38й день их состояние значительно ухудшается за счет присоединения менингеаль8 ного и корешкового синдромов; у детей появляются головная боль, рвота, боли в конечностях, спине и шее, отмечаются вздрагивание и подергивание отдельных мышечных групп. В некоторых случаях за несколько часов, а иногда и за 1–2 дня до появления этих симптомов температура тела снижается до нормальных значений, а затем повышается вновь, и заболева8 ние переходит в следующий период.

II — паралитический период сопровождается развитием вялых парезов и параличей, которые в некоторых случаях мо8 гут развиться уже в первые часы болезни, т. е. без четкого пре8 паралитического периода. Данный период длится от 1–2 дней до 2 недель и характеризуется исчезновением лихорадочной реакции, уменьшением интоксикации, но более выраженны8 ми двигательными нарушениями и болевым синдромом. Ко8 нец паралитического периода характеризуется появлением признаков восстановления пораженных мышц.

III — восстановительный период характеризуется появле8 нием активных движений сначала в менее пораженных мыш8 цах, а затем распространяется все шире, но в наиболее глубоко пострадавших мышцах, связанных с полностью погибшими мотонейронами, восстановления не наступает. Активный вос8 становительный процесс наблюдается в течение полугода, но если в течение нескольких месяцев врач не отмечает поло8 жительной динамики, то оставшиеся парезы и параличи отно8 сят к резидуальным явлениям.

IV — резидуальный период характеризуется нарастающими мышечными атрофиями, контрактурами, остеопорозами, кост8 ными деформациями, в том числе и деформациями позвоноч8 ника.

В связи с особенностями патогенеза полиомиелита выде8 ляют следующие паралитические формы полиомиелита:

1)спинальная (шейная, грудная, поясничная, ограниченная или распространенная) форма развивается при поражении

384

двигательных клеток в сером веществе передних рогов спинного мозга и характеризуется вялыми парезами и па8 раличами мышц туловища. При вовлечении в процесс межреберных мышц наблюдается нарушение дыхания,

вакте дыхания принимают участие вспомогательные мыш8 цы, появляются парадоксальные движения грудной клет8 ки, на вдохе — втяжение эпигастральной области; у боль8 ных появляется одышка, снижается или исчезает совсем кашлевой толчок, голос становится тихим.

Поражение двигательной сферы характеризуется острым, бурным развитием параличей, этот период может занимать по времени от нескольких часов до 1–2 дней; параличи раз8 виваются асимметрично, возможен паралич отдельных мышечных групп на одной конечности с разной степенью поражения; болевым синдромом, выражающимся спон8 танными болями в конечностях и спине, положительны8 ми симптомами натяжения, болью при пальпации по ходу нервных стволов. На 2–38й неделе болезни появляются признаки атрофии мышц, нарастающие в дальнейшем;

2)понтинная форма, характеризующаяся поражением ядра лицевого нерва и выраженная периферическим парезом или параличом всех ветвей лицевого нерва, в результате ко8 торого становятся неподвижными мимические мышцы по8 ловины лица и не смыкается глазная щель. Данная форма полиомиелита обычно протекает без лихорадки, имеет от8 носительно доброкачественный характер течения. Тем не менее в некоторых случаях параличи лицевого нерва могут носить стойкий характер и давать остаточные явления;

3)бульбарная форма характеризуется наиболее тяжелым тече8 нием, протекает остро, бурно, с коротким препаралитиче8 ским периодом или без него. Тяжесть течения болезни об8 условлена локализацией поражения в области ствола мозга. Например, поражение ядер IX, X, XII пар черепно8мозговых нервов вызывает расстройства глотания, фонации, патоло8 гическую секрецию слизи, которая начинает скапливаться

вверхних дыхательных путях и обтурирует их. Отмечается поражение дыхательного и сердечно8сосудистого центров с угрожающим жизни состоянием: патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, возбуждение, переходящее

всопор и кому, коллапс. Эта форма полиомиелита достаточ8 но часто заканчивается быстрым летальным исходом. В бла8

385

гоприятном для больного случае на 2–38й неделе болезни состояние его улучшается, бульбарные явления уменьшают8 ся и в последующем исчезают полностью.

Различают и смешанные формы течения полиомиелита с по8 ражением ЦНС: понтоспинальную, бульбоспинальную, бульбо8 понтоспинальную.

ДИАГНОЗ

Диагностика полиомиелита основана на клинических и ла8 бораторных данных. К клиническим симптомам, на основа8 нии которых можно заподозрить полиомиелит, относят: острое начало с обещеинфекционными симптомами, лихорад8 ку, одно8 или двухволновое течение, менинго8радикулярный синдром, вялые асимметричные парезы или бульбарные явле8 ния, которые развиваются уже на 18й неделе болезни и быстро стабилизируются, а в дальнейшем исчезают.

Для постановки диагноза острого полиомиелита проводят следующие лабораторные исследования:

1)периферической крови, в которой специфических для по8 лиомиелита изменений чаще не обнаруживается, так как картина крови в большинстве случаев остается в норме или наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоци8 тоз;

2)спинно8мозговой жидкости, нормальный состав которой может сохраняться при легкой спинальной или понтинной формах. Как правило, ликвор остается прозрачным, выте8 кает под повышенным давлением. Количество клеток в нем может быть увеличено до 200–300. В первую неделю болез8 ни отмечается значительная примесь нейтрофилов, а затем увеличивается содержание лимфоцитов. Белок и сахар мо8 гут быть несколько повышены. На 2–38й неделе можно от8 метить уменьшение количества клеток, увеличение содер8 жания белка, но уже к концу первого месяца болезни ликвор приходит в норму;

3)вирусологические и серологические, забор материала (кал, носоглоточные смывы, ликвор) для проведения которых проводится в самые первые дни заболевания. Серологиче8 ское обследование позволяет определить специфические ан8 титела в сыворотке крови. Выделение вируса от больного

386

и четырехкратное нарастание вируснейтрализующих и ком8 плементсвязывающих антител в парных сыворотках крови свидетельствуют об инфицировании вирусом полиомиелита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Перечень заболеваний, с которыми следует проводить диф8 ференциацию острого полиомиелита, зависит от его формы.

1.Спинальную форму полиомиелита дифференцируют

скостно8суставной патологией, полирадикулоневритом, ми8 елитом, полиомиелитопдобными состояниями.

2.Понтинную форму дифференцируют с невритом лице8 вого нерва.

3.Менингеальную форму дифференцируют с серозными менингитами другой этиологии — паротитным, энтеровиру8 сным, туберкулезным.

Дифференциацию острого полиомиелита с группой полио8 миелитоподобных заболеваний проводят на основании резуль8 татов вирусологических и серологических исследований.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

До настоящего времени специфического лечения при ос8 тром полиомиелите не разработано, и введение человеческого γ8глобулина в больших дозах не дает эффекта лечения. Тем не менее больной с острым полиомиелитом или с подозрением на него госпитализируется, и уже в первый (препаралитиче8 ский) период болезни больному назначаются физический и психический покой, обезболивающие средства, тепловые процедуры, дегидратационные средства. Кортикостероидная терапия назначается при отеке мозга, коллаптоидных состоя8 ниях, резко выраженном болевом синдроме. При дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких, а при нарушении глотания назначается кормление больного через зонд.

В раннем восстановительном периоде назначаются антихо8 линэстеразные медиаторы — прозерин, галантамин, стефагла8 брин в возрастных дозировках курсом от 3 недель до 1 месяца. С целью восстановления синтеза нуклеиновых кислот показа8

387

ны витамины группы В. Для нормализации тканевого обмена в ЦНС назначается церебролизин.

Также в раннем восстановительном периоде назначаются анаболические стероиды 2–3 курса по 20–25 дней с интервала8 ми в 40 дней. С целью стимуляции метаболических процессов

вмышцах назначают АТФ и аденил в возрастных дозировках.

Вэтом же периоде показано и физиотерапевтическое лече8 ние: курсы парафина, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, поперечной и продольной диаметрий, а также массаж и лечебная физкультура под строгим наблюдением лечащего врача с целью предупреждения появления утомления пора8 женных мышц и, как следствие, нарастания атрофии мышц и углубления двигательных нарушений.

Санаторно8курортное лечение показано в поздний восста8 новительный период.

Вслучаях, когда у больных сохраняются стойкие парезы и параличи, когда восстановительный период прекращается и наступает резидуальный период, больному назначаются орто8 педические мероприятия, протезирование, при показаниях — оперативные вмешательства, включающие ликвидацию кон8 трактур и или пересадку мышц.

ПРОГНОЗ

Благоприятным прогноз будет при абортивной и менинге8 альной формах полиомиелита, при спинальной форме прог8 ноз определяется тяжестью выраженности двигательных на8 рушений.

Легкие парезы часто заканчиваются полным восстановле8 нием или незначительными остаточными явлениями. В про8 тивном случае и при вялотекущем процессе восстановления или при полном отсутствии движений формируются остаточ8 ные явления.

Понтинная форма заканчивается благоприятно, но могут иметь место остаточные явления (стойкий парез или паралич лицевого нерва).

Бульбраная форма, центральные и периферические рас8 стройства дыхания делают прогноз малоблагоприятным, ле8 тальные исходы наблюдаются именно при этих формах по8 лиомиелита.

388

ГЛАВА 15. ХОЛЕРА

Холера представляет собой особо опасное инфекционное заболевание, вызываемое холерными вибрионами и их токси8 нами, которые приникают через рот в пищеварительный тракт человека. Характеризуется гастроэнтерическими проявле8 ниями с быстрым обезвоживанием организма ввиду потери воды и нарушения электролитного баланса с рвотными масса8 ми и жидким стулом.

Впервые это заболевание было описано еще в глубокой древности на территории современных государств Индии, Па8 кистана и Бангладеш, которые и поныне остаются природны8 ми очагами холеры, откуда инфекция распространялась до последнего времени не только по городам и деревням этих госу8 дарств, но странам и даже континентам. С 1917 г. в мире было зарегистрировано шесть пандемий холеры, которые вызыва8 лись классическим биоваром вибриона холеры, охватывавших ряд стран Азии, Африки и других континентов. Итальянец Ф. Пачини первым сумел выделить вибрион холеры в 1854 г. из кишечника людей, погибших от холеры во Флоренции. В чистом же виде он был выделен и описан по свойства,

в1883 г. Р. Кохом. Холерный вибрион Эль8Тор был выделен

в1906 г. Готшлихом из кишечников паломников, умерших

вЕгипте на карантинной станции Эль8Тор. Очагом инфекции считается один из островов Индонезии, с территории которого холера была занесена в Каракалпакию, Хорезмскую область, Узбекистан, а далее, в середине 19608х гг., — уже в Одессу, Ас8 трахань и другие города СССР. Считается, что седьмая панде8 мия холеры продолжается до настоящего времени, так как от8 дельные вспышки и локальные очаги этого заболевания регистрируются до сих пор. Что касается стран Европы и других стран Азии, а также Африки и Латинской Америки, то и в них по настоящее время продолжают регистрироваться вспышки холеры, и все они вызываются биоваром холерного вибриона Эль8Тор.

390