3.1.3. Исследование суставного шума

Суставные шумы возникают при нарушении синхронности движе­ний диска и головки каждого суста­ва, головок сустава с обеих сторон, при чрезмерной подвижности сус­тавных головок, а также при дефор­мациях суставных поверхностей.

Для диагностики используют аус-культацию сустава стетоскопом, анализируют амплитудные показа­тели суставного шума, оценивают суставной шум по частотным пара­метрам. В норме при прослушива­нии сустава определяются равно­мерные, мягкие, скользящие звуки трущихся поверхностей. При артро­зе выявляются крепитация, щелка­ющие звуки различного характера.

Щелчок при движении нижней челюсти может сопровождаться бо­лью, но чаще бывает безболезнен­ным. Он может быть в начале, в се­редине и в конце открывания и за­крывания рта.

Суставной щелчок в середине и в начале открывания рта наблюдается при снижении окклюзионной вы­соты и дистальном смещении сус­тавных головок. При этом диск смещен кпереди. Открывание рта начинается с перескакивания сус­тавной головки через задний полюс диска.

Частой причиной щелканья в су­ставе при максимальном открыва­нии рта является чрезмерная эк­скурсия суставных головок при рас­тяжении капсулы и связок сустава, когда головка проскакивает на пе­реднюю поверхность суставного бу-

горка, а при закрывании рта со вто­рым щелчком возвращается в ямку. Суставной щелчок анализируют совместно с выявленным характе­ром смещения нижней челюсти при открывании рта, а также с состоя­нием зубных рядов и окклюзии.

3.1.4. Оценка окклюзии, прикуса, выявление и характеристика суперконтактов

Рельеф окклюзионной поверхности имеет анатомические особенности, генетически приспособленные для функции. Окклюзионная поверх­ность состоит из бугорков зубов (основания бугорков, вершина и скаты), имеет край, кромку по пе­риферии, центральную ямку — са­мое глубокое место этой поверхно­сти и фиссуры между бугорками.

Скаты бугорков имеют валики, расположенные на мезиальной и дистальной поверхностях бугорков. Это рабочие скользящие поверхно­сти для бугорков-антагонистов. Скаты бугорков, обращенные к центральной фиссуре, обозначают как внутренние, а расположенные орально и вестибулярно как наруж­ные.

Полный контакт окклюзионных поверхностей зубов наблюдается при резкой стертости зубов. В нор­ме опорные бугорки контактируют точечно со скатами бугорков зубов-антагонистов, обеспечивают опору, стабильность окклюзии и свободу для динамической окклюзии.

Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят в полости рта, а также на моделях челюстей (см. ниже). Прикус опре­деляют при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии. В норме при физиологических ви­дах прикуса в положении централь­ной окклюзии — симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, симметрич­ные режуще-бугровые контакты резцов и клыков.

55

В положении центральной ок­клюзии небные бугорки верхних моляров и премоляров контактиру­ют с центральными ямками нижних моляров и премоляров, щечные бу­горки нижних боковых зубов кон­тактируют с центральными ямками верхних боковых зубов. Это обеспе­чивает осевую окклюзионную на­грузку зубов, исключает перегрузку пародонта, создает стабильность центральной окклюзии.

Неосевые нагрузки менее благо­приятны для тканей пародонта, они вызывают в пародонте силы сжа­тия, тромбоз, кровоизлияния, за­стой венозной крови, резорбцию костной ткани.

При легком сжатии зубов в поло­жении центральной окклюзии не должно быть контакта передних зу­бов, а при сильном сжатии должен быть легкий контакт.

Если клинически выявлена ано­малия зубочелюстной системы, то на моделях челюстей изучают ха­рактер контактов зубных рядов в положении центральной окклюзии, особенности развития альвеоляр­ных отростков, апикального базиса, расположение зубов, форму зубных рядов, устанавливают трансверсаль-ные, сагиттальные и вертикальные отклонения положения зубов соот­ветственно срединно-сагиттальной окклюзионной и туберальной плос­костей.

Сагиттальные отклонения уста­навливают по соотношению зубов обеих челюстей. Если боковые зубы нижней челюсти располага­ются впереди одноименных верх­них на половину ширины премоля­ров, такое соотношение зубных ря­дов обозначают как нейтральный прикус (I класс по Энглю). Если нижние боковые зубы располага­ются дистально по отношению к верхним, говорят о дистальном прикусе (II класс); если мезиаль-но, то такое соотношение зубов называют мезиальным прикусом (III класс).

56

Трансверсальные взаимоотноше­ния в боковых участках могут быть правильными, когда щечные бугор­ки верхних боковых зубов перекры­вают нижние, и обратными, когда они ложатся в продольные межбу­горковые бороздки нижних боко­вых зубов.

Трансверсальные отклонения во фронтальном участке определяют, исходя из совпадения или несовпа­дения срединной линии между цен­тральными резцами верхней и ниж­ней челюстей. Причиной таких от­клонений может быть смещение резцов или всей нижней челюсти в сторону.

Степень трансверсального сме­щения нижней челюсти измеряют по горизонтали между отметками на зубах или между пластмассовы­ми пластинками, введенными в межзубные промежутки первых резцов верхней и нижней челюстей.

Для определения вертикальных отклонений зубов нужно устано­вить, в какой степени верхние зубы перекрывают нижние. При ортог-натическом прикусе перекрытие резцов на у_ъ их коронки является незначительным, минимальным; на У_ъ — средним, на величину корон­ки — глубоким фронтальным пере­крытием.

Отсутствие режуще-бугрового контакта зубов и травма неба рез­цами нижней челюсти характерны для патологического глубокого травмирующего прикуса.

В норме окклюзионная поверх­ность левых и правых боковых зу­бов располагается на одном уровне и при этом нет смещенных зубов.

Если вторичная частичная аден-тия осложнена вертикальной де­формацией зубных рядов, для вос­становления окклюзионной поверх­ности зубов можно применить устройство, которое дает ориенти­ры для выравнивания окклюзион­ной поверхности (рис. 3.3, г).

Устройство состоит из внерото-вых ориентиров, которые на лице

Рис. 3.3. Определение окклюзионной плоскости.

а — определение протетической плоскости нижней поверхности верхнего валика при проте­зировании беззубых челюстей с помощью оригинального аппарата Ларина; б — устройство аппарата Ларина: 1 — пластинка для формирования нижней поверхности верхнего валика; 2 — внеротовые ориентиры, по которым устанавливают нижнюю поверхность верхнего ва­лика по камперовской горизонтали; 3 — аппарат в собранном виде; в — использование ли­неек для определения протетической плоскости; г — модифицированный аппарат Ларина для определения положения окклюзионной плоскости при наличии зубов [Суздальниц-кий Б.Э., Копейкин В.Н., 1988]: 1 — держатель; 2 — ручка; 3 — резцовая планка; 4 — карет­ка; 5 — штифт; 6 — винт; 7 — гайка; 8 — внеротовой ориентир; 9 — подносовые упоры; 10 — прозрачный внутриротовои ориентир.

пациента совмещают с камперов­ской горизонталью, и внутрирото-вого прозрачного ориентира, на ко­торый нанесены измерительные го­ризонтальные линии с интервалом

1 мм. Верхний край ориентира со­ответствует сагиттальной окклюзи­онной кривой. Смещение зубов верхней челюсти ниже верхнего края ориентира характеризует вер-

57

тикальную деформацию зубных ря­дов и определяется в миллиметрах по шкале внутреннего ориентира.

Устройство используют следую­щим образом. Прозрачную плас­тинку вводят в полость рта пациен­та, чтобы она располагалась между щеками и зубным рядом верхней челюсти. Резцовая планка касается режущих краев резцов или окклю-зионного валика (если зубы стерты или разрушены). Подносовые упо­ры (9) устанавливают на уровне краев носа, вращая гайку (7) и под­нимая каретку (4). Дистальные кон­цы внеротового ориентира должны быть расположены на уровне сере­дины козелков ушей. Верхний край внутриротовой пластины соответст­вует нормальному уровню располо­жения окклюзионной поверхности. Смещение зубов ниже этого уровня определяется в миллиметрах и со-шлифовывается. Можно каранда­шом отметить уровень необходимо­го сошлифовывания, используя верхний край внутриротового ори­ентира.

Устройство позволяет создать ок-клюзионную поверхность при про­тезировании беззубых челюстей, ге­нерализованной стертости зубов со снижением окклюзионной высоты. Для этого внутриротовой ориентир заменяют сферической пластинкой радиусом 9 см (аппарат Н.И.Лари­на) (рис. 3.3, а,б). Восковые валики изготавливают на жестких базисах, верхний валик формируют по сфе­ре, используя вышеуказанную сфе­рическую пластинку. Затем по сфе­рической поверхности верхнего ва­лика формируют окклюзионную по­верхность нижнего валика. После определения центрального соотно­шения челюстей и установки моде­лей челюстей в пространстве арти-кулятора можно моделировать цель­нолитые коронки и мостовидные протезы одного из зубных рядов, ориентируясь на окклюзионную по­верхность валика противоположной челюсти. После изготовления орто-

педических конструкций на одну челюсть убирают окклюзионный ва­лик с противоположной челюсти и производят моделирование окклю­зионной поверхности другого зуб­ного ряда. Таким образом получают на протезах сагиттальную и транс-версальную окклюзионные кривые.

Упрощенным методом нахожде­ния окклюзионной плоскости явля­ется использование линеек (рис. 3.3, в).

После оценки центральной ок­клюзии определяют характер ок-клюзионных контактов в задней контактной позиции (центральное соотношение) при смещении ниж­ней челюсти назад, в положение передней окклюзии и в положении боковых окклюзии на рабочей и ба­лансирующей сторонах.

При движении нижней челюсти из положения центральной окклю­зии назад в положение центрально­го соотношения челюстей («сколь­жение по центру») дистальные ска­ты бугорков нижних зубов скользят по мезиальным скатам бугорков верхних зубов — ретрузионным по­верхностям (рис. 3.4). При движе­нии нижней челюсти вперед мезиа-льные скаты бугорков нижних зу­бов скользят по дистальным скатам бугров верхних зубов (протрузион-ные поверхности).

В центральном соотношении че­люстей и при их переходе из поло­жения центрального соотношения в положение центральной окклюзии должен быть двусторонний одно­временный контакт скатов бугор­ков 2—3 пар зубов.

Путь скольжения нижней челю­сти из положения центрального со­отношения в положение централь­ной окклюзии должен быть беспре­пятственным, по средней линии, без боковых отклонений. В 10 % случаев центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей совпадают.

Характер пути перехода из поло­жения центрального соотношения в

58

Рис. 3.4. Использование отметок на премолярах для оценки различия меж­ду центральной окклю­зией (а) и центральным соотношением челюстей (б).

положение максимального смыка­ния зубов определяют следующим образом. В положении центрально­го соотношения челюстей на пер­вых премолярах обеих челюстей справа и слева делают отметки ка­рандашом, отмечают также на ниж­них резцах срединную точку между верхними центральными резцами. Если «скольжение по центру» было симметричным и направлено впе­ред, между отметками на премоля­рах бывает одинаковое расстояние, а резцовые точки совпадают. Если же это расстояние справа и слева было разным, отметки резцовых то­чек не совпадают, можно сделать вывод о характере бокового смеще­ния.

Затем исследуют переднюю и бо­ковые окклюзии. В положении пе­редней окклюзии нижней челюсти в норме в контакте бывают резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта. Реже наблюда­ется контакт дистальных бугорков моляров. Точечные и односторон­ние контакты должны быть устра­нены.

В норме при боковых окклюзиях на рабочих сторонах имеются груп­повые контакты щечных бугорков жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на баланси­рующей стороне отсутствуют ок-клюзионные контакты. Реже могут быть разноименные бугорковые контакты вторых или третьих моля­ров (балансирующие контакты).

Балансирующие контакты характе­ризуются гладкими стертыми пло­щадками, подвижностью зубов, по­вышенной чувствительностью на термические раздражители. При на­личии этих симптомов балансирую­щие контакты должны быть устра­нены, так как они провоцируют бруксизм.

Суперконтакты зубов балансиру­ющей стороны, препятствующие смыканию зубов рабочей стороны, называют гипербалансирующими (часто наблюдаются при перекрест­ном прикусе); они ведут к много­численным осложнениям.

При изучении боковой окклюзии больной смещает нижнюю челюсть в сторону на половину ширины премоляра и при этом обращают внимание на контакты рабочей и балансирующей сторон, а также пе­редних зубов.

Переднюю окклюзию изучают при установлении «встык» резцов верхней и нижней челюстей. В нор­ме на окклюдограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.

Существуют различные методы выявления суперконтактов. Про­стейшие из них — визуальный кон­троль, использование восковых ок-клюзограмм и артикуляционной бу­маги (фольга, шелк). Для получе­ния окклюзограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают поло­ску воска, больной смыкает зубные

59

ряды в центральной окклюзии, че­рез воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют, а отмеченные участки сошлифовывают.