III I I If!

Рис. 12.5. Принцип регистрации резцо­вых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелоч­ки. Объяснение в тексте.

После установки временных ко­ронок при необходимости проводят их коррекцию.

При отсутствии жалоб резцовые пути фиксируют вышеназванным методом, после чего изготавливают постоянные протезы с учетом дви­жений нижней челюсти в артикуля­торе и найденных резцовых путей.

Приводим пример.

Пациентка В., 44 лет, обратилась с жалобами на выпадение искусственной металлической коронки и отлом корон-ковой части правого бокового резца, эстетическое несовершенство имею­щихся искусственных металлических коронок на всех верхних передних зу­бах (штампованные золотые коронки), которые были изготовлены много лет назад.

Функциональные и фонетичес­кие нарушения отсутствовали (рис. 12.6, А).

Перед снятием старых коронок изго­товили диагностические модели из су­пергипса и установили их в артикуля-тор с помощью лицевой дуги. Затем за­писали резцовый путь в резцовой таре­лочке артикулятора (рис. 12.6, Б), определили суставные пути с помощью аксиографа и в соответствии с этим на­строили артикулятор по индивидуаль­ным параметрам.

После препарирования зубов под ме-таллокерамические коронки и снятия

253

Рис. 12.6. Использование регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки для изготовления коронок на верхние резцы и клыки.

А — модели челюстей с сохраненными резцовыми путями на штампованных коронках в привычной окклюзии; Б — запись резцовых путей в резцовой тарелочке артикулятора с по­мощью резцового штифта (1). В самотвердеющей пластмассе «Ivolen» зафиксированы резцо­вые пути (сагиттальный и трансверсальный) (2); В — модели челюстей после лечения в при­вычной (а) и передней (б) окклюзиях.

двухслойных слепков получили разбор­ную модель верхней челюсти, которую установили в артикулятор, затем моде­лировали каркас протеза с учетом дви-

жений нижней челюсти, записанных до препарирования. После фиксации гото­вого протеза были получены запланиро­ванные резцовые пути (рис. 12.6, В).

254

12.2. Диагностическое восковое моделирование

Диагностическое восковое модели­рование зубов применяют на этапе планирования лечения. Оно позво­ляет проверить в артикуляторе ха­рактер функциональной окклюзии и внести необходимые коррекции. Кроме того, определяют, возможно ли ортопедическим путем испра­вить форму и положение зубов или необходимо ортодонтическое вме­шательство. Перед нанесением вос­ка можно произвести на гипсовых моделях в артикуляторе ИС удли­ненных, наклоненных или анома-лийно расположенных зубов. Ис­ходная ситуационная модель дол­жна быть сохранена, поэтому нуж­ны две пары моделей: либо отлить две модели из одного силиконового слепка, либо дублировать ситуаци­онную модель.

Для моделирования пригодны все воски, кроме твердых и очень темных. Метод Wax-up можно при­менять как для коррекции формы коронок, например для создания «клыкового ведения» в боковых ок-клюзиях, «резцового ведения» в пе­редней окклюзии, так и для полно­го восстановления формы зубов. В последнем случае метод исполь­зуют:

• на моделях с препарированны­ ми зубами при изготовлении вре­ менных коронок;

• для планирования комбиниро­ ванных несъемно-съемных конст­ рукций;

• для оценки результатов измене­ ния прикуса на диагностических моделях;

• для определения объема препа­ рирования зубов в клинике;

• для планирования места распо­ ложения имплантатов.

При диагностическом восковом моделировании используют следу­ющие ориентиры: средняя линия лица, окклюзионная плоскость, ок-клюзионные кривые, характер смы-

кания зубных рядов в передней и боковых окклюзиях, величина и ха­рактер резцового перекрытия, эсте­тика, восстановление контактных боковых поверхностей зубов с эсте­тической точки зрения (при тремах и диастемах).

Диагностическое восковое моде­лирование может быть использова­но при решении вопроса о возмож­ности исправления аномалии поло­жения зубов ортопедическим мето­дом.

Устранение прогенического со­отношения челюстей у взрослых возможно ортодонтическим, хи­рургическим и ортопедическим ме­тодами. В каждом случае нужно решить, какой метод даст лучшие результаты, успешной ли окажется ортодонтическая перестройка при­куса или таковую лучше сочетать с хирургическими методами. Кроме того, возможность ортодонтиче-ской перестройки зависит от ре­зультатов телерентгенологического исследования. Описаны случаи ре­цидива прогении после ортодонти-ческого лечения, связанного с рос­том нижней челюсти у молодых пациентов.

Если пациент соглашается на оперативное вмешательство, его нужно предупредить о возможных осложнениях (повреждение нижне­го альвеолярного нерва, послеопе­рационное кровотечение и воспале­ние тканей), сообщить стоимость операции и стационарного лечения.

Приводим наблюдение, которое показывает, что достижение высо­ких эстетических результатов орто­педическими методами даже при нерезко выраженной прогении с контактом передних зубов пред­ставляет определенные трудности, требует предварительного восково­го диагностического моделирова­ния в артикуляторе, сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом.

Пациентка К., 27 лет, обратилась с жалобами на то, что мостовидный про-

255

Рис. 12.7. Использование метода пробного воскового моделирования при проге-ническом соотношении передних зубов.

А — прикус до лечения; Б — ортогнатическое соотношение передних зубов после воскового моделирования (а — вид спереди, б — вид слева); В — металлокерамические коронки и мос-товидный протез в полости рта: а — центральная окклюзия, б — передняя, в — правая боко­вая, г — левая боковая окклюзия.

256

Рис. 12.7. Продолжение.

Г — эстетический результат лечения: а — физиологический покой нижней челюсти; б улыбка.

тез на нижней челюсти, изготовленный несколько лет назад, «некрасивый, вы­бивает и разрушает передние верхние зубы». Кроме того, появились боли в околоушно-жевательной области с ир­радиацией в ухо, голову. Имеется не­удобство при смыкании челюстей, при жевании приходится искать удобное положение нижней челюсти. Верхние зубы не видны при разговоре.

Объективно: прогеническое соотно­шение зубных рядов во фронтальном участке, прямое соотношение справа и ортогнатическое соотношение боковых зубов слева. На нижней челюсти имеет­ся мостовидный протез с опорой на клыки и премоляры. Резцы отсутству­ют. Атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих резцов резко выражена, имеется большое расстояние между клыками (на ширину 5 резцов), поэтому промежуточные фасетки ши­рокие и длинные, выпуклые с вестибу­лярной стороны (рис. 12.7, А).

Верхние передние зубы в покое и при разговоре не видны, укорочены, имеют неровные края. В передней ок­клюзии имеется контакт только боко­вых зубов, в боковых окклюзиях — ба­лансирующие суперконтакты. Пальпа­ция собственно жевательных мышц бо­лезненна. На томограммах ВНЧС от­клонений от нормы не выявлено.

После совместной консультации с хирургом был поставлен диагноз: мик-роретрогнатия верхней челюсти, мак-роглоссия, дисфункция ВНЧС.

Рекомендовано: изготовить диагнос­тические модели челюстей, сопоставить их в артикуляторе в правильном орто-гнатическом прикусе (по I классу Энг-ля), изготовить пластмассовую шину на

зубной ряд нижней челюсти с крючка­ми для резиновой тяги. Показана опе­рация на верхней челюсти с перемеще­нием вперед фронтальных зубов и аль­веолярного отростка (в условиях стаци­онара). Мостовидный протез на ниж­ней челюсти подлежит снятию.

С учетом отсутствия эффекта от при­менения ранее суставной шины и отка­за пациентки от оперативного лечения составлен план ортопедического изме­нения соотношения передних зубов.

При помощи лицевой дуги диагнос­тические модели установлены в артику-лятор, который затем настроен на ин­дивидуальную функцию с помощью блоков, фиксирующих переднюю и бо­ковые окклюзии. Произвели восковое моделирование верхних передних зубов на модели до препарирования зубов (рис. 12.7, Б). Выяснилось, что соотно­шение передних зубов по ортогнатиче-скому типу достигнуть только за счет моделировки верхних передних зубов невозможно. Необходимо снять ниж­ний мостовидный протез и произвести моделировку нижних зубов.

После воскового моделирования по­лучен «силиконовый ключ», который помог перенести на временные корон­ки форму и положение зубов, получен­ные при восковом моделировании. В результате достигли приемлемых для пациентки эстетических результатов: в передней окклюзии — контакт резцов и разобщение боковых зубов; в правой и левой боковых окклюзиях — контакт клыков, остальные зубы вне контакта (рис. 12.7, В).

Результат лечения с точки зрения эс­тетики удовлетворил пациентку (рис. 12.7, Г).

257