5.3. Оральные парафункции

Регуляция жевательного цикла за­программирована в ЦНС. Ритмиче­ский цикл жевания зависит от кон­систенции пищи, состояния зубных рядов, пародонта и других факто­ров. Типичным примером рас­стройства такой регуляции являют­ся различные парафункции, кото­рые широко распространены как у взрослых, так и у детей.

Парафункции — стереотипно с той или иной частотой повторяю­щаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функ­ций, которая осуществляется нео­сознанно и не поддается самоконт­ролю.

Для обозначения парафункции применяют следующие термины: «орофациальная дискинезия», «мо­торный тик», «вредная привычка», «аутодеструктивный процесс» и др.

Бруксизм — одна из разновидно­стей парафункции, обозначает скрип зубов в ночное время.

Бруксиомания — скрип зубов в дневное время.

В настоящее время нет единого мнения об этиологии парафункции. С одной стороны, признается, что па­рафункции могут быть следствием не­достаточной припасовки, фиксации и стабилизации съемных протезов, преждевременных контактов зубов, а с другой стороны, рассматривают со­матические заболевания, стрессовые психологические нагрузки как важ­нейшие этиологические факторы.

Преобладает мнение, что мест­ные неблагоприятные факторы по­лости рта (например, нарушения окклюзии) в сочетании с психоло­гическим стрессом — основная причина возникновения симптомов бруксизма. Одним из возможных этиологических факторов является шейный остеохондроз (рис. 5.20).

155

Рис. 5.21. Характерные изменения твердых и мягких тканей зубов при хроническом бруксизме.

а — резкая стертость зубов; б, в — клино­видные дефекты, рецессия десневого края, маргинальный гингивит.

Соматические заболевания и психосоциальные условия умень­шают толерантность к местным факторам в полости рта. Имеется связь между оральными парафунк-

156

циями и определенными личност­ными особенностями, высокой способностью сдерживать агрессию и др. [Kluge A.M., 1990].

Зубы участвуют в таких поведен­ческих реакциях человека, как ярость, агрессия, страх, боль. У жи­вотных это средство защиты и на­падения. Этим, очевидно, можно объяснить кратковременное сжатие зубов в экстремальных ситуациях (страх). Если такие ситуации повто­ряются, со временем возникает бес­сознательное хроническое програм­мирование парафункции жеватель­ных мышц.

5.3.1. Влияние парафункции

на зубочелюстно-лицевую систему

Описаны следующие парафункции (приведены по убывающей частоте:

• стискивание зубов (наиболее часто наблюдаемая парафункция);

• движения нижней челюсти впе­ ред или в какую-либо сторону;

• прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и щек;

• прикусывание губ;

• скрип зубов;

• ритмические движения языка и подчелюстных мышц (см. ниже пример из практики).

Парафункции встречаются почти у всех пациентов с мышечно-сус-тавной дисфункцией. Один вид па­рафункции встречается редко.

Парафункции могут привести к тяжелым последствиям для пациен­та и проблемам для его лечащего врача. Изменения наступают во всех участках зубочелюстно-лице-вой системы. Образуются стертые площадки на зубах, клиновидные дефекты, трещины и сколы эмали (рис. 5.21), гиперцементоз, ложные пульпиты, переломы коронок и корней зубов, повышенная чувст­вительность зубов на механические, химические и термические раздра­жители. Изменения в пародонте: подвижность зубов, их смещение, рецессия десневого края, краевой

валик маргинального пародонта. В жевательных мышцах наблюда­ются повышение тонуса и связан­ные с ним нарушения кровоснаб­жения, обмена веществ в мышеч­ной ткани, воспаление и фиброз­ные изменения.

Гипертрофия преимущественно в области собственно жевательной мышцы возникает в результате изо­метрических сокращений мышцы при стискивании зубов.

Кроме того, могут быть обнару­жены: красный плоский лишай, фибромы слизистой оболочки по­лости рта, фестончатый язык (рис. 5.22), намины под съемными про­тезами.

Изменения ВНЧС: нарушение взаимного расположения дисков и головок, щелчки в суставе. Дисло­кация дисков обусловлена гиперто­нусом верхней части наружной крыловидной мышцы, которая прикрепляется к диску [Klett R., 1988].

Часто бывают жалобы на эстети­ческую недостаточность (короткие передние зубы).

Осложнением бруксизма являет­ся боль в ВНЧС, голове, различных областях лица как следствие длите­льного нарушения функции мышц. При ночном бруксизме тризм и боль больше выражены по утрам, при дневном проявлении парафун-кции они усиливаются к вечеру, при психоэмоциональных напряже­ниях. У многих пациентов ночной бруксизм возникает периодически, сопровождается незначительной стертостью отдельных зубов, лег­ким напряжением жевательных мышц при пробуждении, щелчками в ВНЧС.

Нередко наблюдается значитель­ная стертость зубов, прежде всего верхних клыков на той стороне, в направлении которой совершаются бруксирующие движения. Если та­кие движения совершаются в пе-реднезаднем направлении, то сти­раются и передние зубы (рис. 5.23).

Рис. 5.22. Фистончатый язык как и ва­лики на слизистой оболочке щек в про­екции контакта зубных рядов — при­знаки бруксизма [Kluge A.M., 2000].

Возможна стертость всех зубов с образованием острых краев, трав­мирующих щеки, язык и губы. Ги­пертрофия альвеолярного отростка, сопровождающая генерализован­ную стертость зубов, значительно затрудняет восстановление длины и формы зубов.

Вредная привычка односторон­него жевания, бруксирующие дви­жения проявляются большей стер­тостью зубов на соответствующей стороне.

Если выявлен бруксизм, то до и после изготовления пломб, вини-ров, протезов необходимо приме­нять релаксационные шины. Если произошел отлом фасеток, нужно

Рис. 5.23. Стертость клыков и резцов при бруксизме у пациента 28 лет (дви­жения нижней челюсти при парафунк-ции в переднезаднем направлении).

157

Рис. 5.24. Разрушение мостовидных протезов через 2 года после их изготов­ления у пожилого мужчины с дневным бруксизмом [Rugh J., Ohrbach R., 1990].

а — на верхней челюсти металлокерамиче-ские коронки, на нижней — цельнолитой мостовидный протез с пластмассовой обли­цовкой; б — полное разрушение протеза на нижней челюсти, вторичный кариес, отлом облицовок.

дать пациенту в руки зеркало, по­просить поставить нижнюю че­люсть в определенное положение и показать причину отлома. Возмож­но использование при этом артику­ляционной бумаги, фольги. Тесты на сжатие и скрип зубов положите­льные. Нередко пациенты обраща­ются с жалобами на необходимость неоднократной переделки протезов, которые «сделаны некачественно», «быстро стираются, ломаются». При обследовании выявляются признаки бруксизма.

На рис. 5.24 показано разруше­ние мостовидных протезов через 2 года после фиксации у пациента

65 лет с дневным бруксизмом. Нижний протез в результате имею­щейся парафункции полностью разрушен, окклюзионная поверх­ность опорных зубов обнажена, имеется вторичный кариес.

Бруксизм может быть в любом возрасте. Стертые молочные зубы заменяются постоянными, но и при этом рано обнаруживаются призна­ки повышенной стертости (сгла­женность зубчиков на режущих краях резцов).

Бруксизм в сменном прикусе и в прикусе молочных зубов обуслов­лен психологическими стрессами, напряжением мышц, травмами и т.д. Он проявляется следующими симптомами:

• стискиванием зубов (больше после сна и при умственном напря­ жении;

• плаксивостью, раздражитель­ ностью, плохими сном и аппетитом, головными болями;

• вредными привычками: прику- сыванием щек, языка, кусанием инородных предметов, злоупотреб­ лением жевательными резинками;

• отпечатками зубов на языке (фистончатый язык), губах, щеках, гребнем слизистой оболочки по ли­ нии смыкания зубов;

• низкими клиническими корон­ ками зубов;

• болью при пальпации собст­ венно жевательных мышц, иногда щелканьем в суставе.

С помощью ЭМГ-исследований обнаружены активность мышц в физиологическом покое и при мак­симальном сжатии зубов, преобла­дание процессов возбуждения [Хва-това В.А., 1985].

Пациент, 17 лет, с бруксизмом, об­ратился с жалобами на припухлость в области левой жевательной мышцы. Пальпаторно обнаружен участок уплот­ненной мышцы у ее передненижнего края, особенно заметный при стиски­вании зубов. Лечение было эффективно и состояло в ортодонтической коррек­ции прикуса, физиотерапии.

158