35. Обморок – преходящая внезапная потеря сознания вследствие общей гипоперфузии мозга , хар-ся быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным окончанием. От греч. «резать», «ломать».

Классификация: 1)нейрогенные – 24% 2)ортостатические-8% 3)кардиогенные-17% 4)цереброваскулярные

Патогенез: резкое снижение мозгового кровообращения---снижение тонуса, расстройство сердечно-сосудистой деятельности---потеря сознания на 5-10 сек---активация автономных центров

Периоды: 1)Пресинкопальный ( предчувствие приближающейся потери сознания, усиливающийся дискомфорт, головная боль, тошнота и т.д.) 2)собственно синкопальный (сознание отсутствует, дыхание поверхностное) 3)постсинкопальный (полное восстановление сознания, слабость)

Первая помощь: немедикаментозная – положить человека, поднять ноги до 20-30 градусов или посадить и опустить голову между ног. Медикаментозная –рефлекторная стимуляция нашатырным спиртом.

Неблагоприятные признаки: боль в груди, одышка, пароксизмальная тахикардия, брадикардия менее 40, интенсивная головная боль, боль в животе, артериальная гипотензия в горизонтальном положении, очаговые и менингеальные симптомы.

Показания к госпитализации: подозрение на неврологическое или кардиологическое заболевание, возраст более 70, частые обмороки, обмороки во время или после физической нагрузки, ассоциация с ортостатической гипотензией.

Диагностика: анамнез,неврологическое исследование, ад, пульс, оак, бх(глю, электролиты), экг. Дополительно по показаниям: холтер, эхоКг, КТ, МРТ, ЭЭГ, функц пробы.

Кардиогенный обморок: Кардиогенные синкопальные состояния делятся на связанные со структурной патологией сердца (например, механическое препятствие кровотоку) и нарушения ритма сердца (аритмический обморок). Структурная патология сердца значительное снижение ударного объёма будет вести к снижению сердечного выброса (Миксома – обморок возникает только при вертикальном положении больного, предшествует внезапно появившаяся одышка, цианоз, тахикардия. Если больной своевременно ложится в постель, приступ удушья прекращается. Эмболия и стеноз легочной артерии - вследствие недостаточного венозного притока в правое предсердие, что снижает выброс крови в левые отделы и, следовательно, уменьшает ударный объём левого желудочка. Кратковременная потеря сознания может быть единственным симптомом эмболии мелких ветви легочной артерии. Снижение сократительной способности миокарда - инфаркт миокарда. Препятствие оттоку крови из левого желудочка наблюдается при аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии. У больных с аортальном стенозом обморок может возникать в ответ на физическую нагрузку в результате комбинации рефлекторного падения общего периферического сосудистого сопротивления в ответ на нагрузку и отсутствие адекватного увеличения сердечного выброса. Потеря сознания у больных с гипертрофической кардиомиопатией возникает после прекращения физической нагрузки, как результат уменьшения размеров левого желудочка и усиления обструкции). Нарушения ритма сердца. Обмороки возникают внезапно. Любая тахикардия укорачивает диастолу, что сопровождается неполным расслаблением левого желудочка и ограничивает его наполнение, снижая его ударный объём. Наиболее частой причиной внезапной смерти является именно желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков. Короткий пароксизм желудочковой тахикардии и восстановление синусового ритма к моменту обследования может создать ложное представление о доброкачественности обмороков, хотя риск внезапной смерти при этом весьма велик. Снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия, атриовентрикулярные блокады) ведёт к снижению сердечного выброса и может стать причиной потери сознания. Ав-блокады.

Цереброваскулярные обмороки: при нарушении кровотока по сонной артерии, синдром сикстинской капеллы(длительное запрокидывание головы), подключичиный синдром обкрадывания – при интенсивной работе руками ( окклюзия/стеноз проксимального отдела подключичной артерии, в результате кровь в нее поступает из позвоночной артерии---ишемия головного мозга)

Алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке

Придать или сохранить устойчивое боковое положение (профилактика западения языка). Лечение синкопального состояния нередко этим и ограничивается. Если уложить пациента не получается, то следует усадить, опустив его голову между коленями. Вызвать раздражение рецепторов кожи для активации сосудодвигательного и дыхательного центров: потереть ушные раковины, обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам, дать вдохнуть возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус). Обеспечить приток свежего воздуха и свободное дыхание: расстегнуть воротник, ослабить галстук, корсаж. В периоде восстановления в зависимости от симптомов прибегают к медикаментозному лечению. При сохранении выраженной гипотонии вводят внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона или 2 мл кордиамина, или подкожно 1 мл 10% раствора кофеина. В случае вазовагального обморока, если сохраняется симптоматика (выраженная брадикардия, артериальная гипотония) вводят подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Временная электростимуляция показана при полной АВ-блокаде или АВ-блокаде II степени, синусовых паузах более 3 секунд, атропинорезистентной синусовой брадикардии (ЧСС менее 40 в минуту), нарушениях в работе имплантированного кардиостимулятора. Решение вопроса о госпитализации.

Противорецидивное лечение при обмороках Модификация образа жизни. Избегать длительного стояния на ногах, пребывания в душных помещениях, воздействия любых других факторов, провоцирующих обмороки (включая обильную еду и голодание).

Рекомендуется спать с приподнятым головным концом кровати (10 градусов), чтобы предупредить ночную полиурию, обеспечить более адекватное распределение жидкости в организме.Целесообразно избегать приёма бета-блокаторов, диуретиков и алкоголя. Важен полноценный сон, отдых.Немедикаментозные методы лечения. Пациенту рекомендуется научиться распознавать предвестники обморока и предпринимать меры, позволяющие купировать приступ (принять горизонтальное положение, выпить холодной воды или выполнить комплекс изометрических физических упражнений). У мотивированных молодых людей с рецидивирующими вазовагальными симптомами, вызванными ортостатическим стрессом, возможно применение так называемого тилт-тренинга — ежедневные ортостатические тренировки с постепенным увеличением продолжительности пребывания в ортостазе. Однако этот метод лечения предполагает длительные тренировки. Медикаментозное лечение

При рефлекторных обмороках бетта-адреноблокаторы(атенолол метопроло), оказывающих сосудосуживающее действие (этилефрин и мидодрин).ортостатические – флудрокортизон 0,1-1 мг в сутки и увеличение потребл соли.нет эффекти – мидодрин, флуоксетин. Кардиостимуляция оказалась эффективной у больных с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной блокадой. Катетерная аблация показана больным с пароксизмальной наджелудочковой или желудочковой тахикардией, которые ассоциируются с обмороками. Пациентам с обмороками и сниженной функцией сердца, у которых возникают желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

36. Мигрень (французское  «половина головы») — неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы,инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения.

Возникновению приступа мигрени способствуют факторы: стресс, нервное и физическое перенапряжение, пищевые факторы (сыр, шоколад, орехи, рыба), алкогольные напитки (чаще всего пиво и красное вино, шампанское), прием гормональных контрацептивов, сон (недостаток или избыток), погодные факторы (смена погоды, смена климатических условий).

Есть несколько гипотез её возникновения:

• сужение просвета артериол и уменьшение кровоснабжения головного мозга;

• уменьшение реактивности сосудов головного мозга в отношении к двуокиси углерода, неравномерное расширение сосудов;

• нейроваскулярные расстройства центральной нервной системы, которые служат пусковым механизмом изменений в вазомоторной регуляции;

• системное нарушение метаболической регуляции с приступами, вторичными по отношению к внутрисосудистым изменениям, связанным с нарушением обменасеротонина.

Клиническая картина

Приступы мигрени часто сопровождаются фотофобией (светобоязнью, гиперчувствительностью к яркому свету), фонофобией и гиперакузией (звукобоязнью, гиперчувствительностью к громким звукам), гиперосмией (гиперчувствительностью и отвращением к запахам), тошнотой, иногда рвотой, потерей пространственной ориентации и головокружением. Часто наблюдаются резкая раздражительность (дисфория) или угнетённое, подавленное настроение, возбуждение или сонливость, вялость. Наблюдается стаз желудка (задержка содержимого в желудке и торможение его перистальтики), вследствие чего принимаемые внутрь препараты не поступают в тонкий кишечник, не всасываются и не оказывают действия на высоте приступа. Головная боль при мигрени обычно локализуется в одной половине головы (но может захватывать обе половины), распространяется на глаз, верхнюю челюсть, шею, имеет постоянный пульсирующий характер, усиливается при любых раздражениях (шум, свет, запахи). Длительность типичного мигренозного приступа от нескольких десятков минут до нескольких часов. Тяжёлые мигренозные приступы, затягивающиеся на несколько суток, называются мигренозным статусом.

Мигрень без ауры Мигрень без ауры характеризуется регулярными приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов. Боль как правило имеет унилатеральную локализацию (локализована в одной половине головы), имеет пульсирующий характер, среднюю или высокую интенсивность. Боль усиливается при физической и умственной активности и часто сопровождается тошнотой/рвотой, повышенной чувствительностью к свету (фотофобией) и/или звукам (фонофобией).

Диагностические критерии для мигрени без ауры

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б-Г.

Б. При отсутствии лечения приступ длится от 4 до 72 часов.

В. Головная боль отвечает, по крайней мере, двум из следующих характеристик:

1. унилатеральная локализация;

2. пульсирующий характер;

3. средняя или высокая интенсивность;

4. резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе).

Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:

1. тошнота и/или рвота;

2. фото- и/или фонофобия.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.