23. Гипофизарный нанизм

Термин "гипофизарный нанизм" (от греч. nanos - карлик),

синонимы - карликовость, наносомия, микросомия - в абсолют-

ном смысле означает заболевание, основным проявлением кото-

рого является резкое отставание в росте (у мужчин - до 130

см, у женщин - до 120 см), связанное с науршением секреции

гормона роста - передней долей гипофиза.

В более широком плане нанизм - это нарушение роста и

физического развития, возникновение которого может быть

обусловлено не только абсолютным дефицитом СТГ в связи с па-

тологией самого гипофиза, но и снарушением гипоталамической

(церебральной) регуляции его функций, деффектами биосинтеза

СТГ, нарушениями тканевой чувствительности к этому гормону.

Замедление или остановка роста может быть самостоятельным

заболеванием или симптомом другой патологии.

У большинства больных гипофизарным нанизмом изменения

не ограничиваются только патологией секрецией СТГ и чувстви-

тельности к нему, но распространяются на другие тропные гор-

моны гипофиза, что вызывает различные сочетания эндокринных

и обменных нарушений. По данным разных авторов, нанизм

встречается с частотой от 1:3000-5000 до 1:30000. Частота

заболеваемости не зависит от пола.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Большинство форм гипофизарного

нанизма относится к генетическим заболеваниям. Наиболее

распространенной является пангипопитуитарная карликовость,

которая наследуется преимущественно по рецессивному типу.

Предполагают, что имеются 2 типа передачи этой формы патоло-

гии - аутосомным путем и через Х-хромосому. При этой форме

нанизма наряду с деффектом секреции СТГ чаще всего расстраи-

вается секреция гонадотропинов и тиреотропного гормона. Сек-

реция АКТГ нарушается реже и в меньшей степени. Функциональ-

ные исследования с рилизинг-гормонами, в том числе с синте-

тическим соматотропин-рилизинг-гормоном (состоящим из 29, 40

и 44 аминокислотных остатков), подобным панкреатическому по-

липептиду, показывали, что у большинства таких больных име-

ется патология на уровне гипоталамуса, а недостаточность пе-

редней доли гипофиза имеет вторичный характер. Первичная па-

тология самого гипофиза бывает реже.

Генетический нанизм с изолированной недостаточностью

гормона роста, с нарушением его биологической активности и

чувствительности к нему в России встречается эпизодически.

Более распространен он на американском континенте, в странах

Ближнего и Среднего Востока и в Африке. На основании резуль-

татов исследования содержания в крови СТГ и чувствительности

больных к экзогенному СТГ, уровня иммунореактивного инсулина

(ИРФ) первого типа (соматомедин С) и второго типа и реакции

ИРФ-1 на лечение препаратами СТГ выделены различные варианты

клинически однотипных видов нанизма.

Недавно расшифрован патогенез 2 нанизма Лорана 0, который

обусловлен дефицитом ИРФ-1 и ИРФ-2, а также патогенез карли-

ковости у африканских пегмеев, связанный с недостаточностью

первого.

В 1984 г. описан новый вариант псевдогипофизарного на-

низма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-1; генез нанизма объясняют

дефектом рецепторов к нему, что доказано резким снижением

связывания кожных фибробластов с ИРФ-1.

Следует подчеркнуть, что в современных условиях при на-

личии малодетных семей многие единичные  2("идиопатические",

 2спорадические) 0 случаи заболевания могут являтся генетически-

ми.

При анализе 350 историй болезни этиология нанизма ока-

залась неясной у 228 больных из 57 семей с повторной заболе-

ваемостью нанизмом (по 2-4 случая в семье), которые состави-

ли 28% всех больных. В 77% семей с этиологически неясными (в

большинстве своем генетическими) формами нанизма установлена

несомненная связь с наследованием отсутствия резус-фактора.

Распределение резус-факторо в семьях больных нанизмом отли-

чается от наблюдаемого при резус-конфликте между матерью и

плодом и, как правило, не сопровождается гемолитической бо-

лезнью новорожденных (резус-отрицательным может быть отец, а

при гетерозиготности родителей по резус-принадлежности - де-

ти и т.д.). Можно предположить связь активности генов, от-

ветственных за синтез СТГ (или соматотропин-рилизинг-гормо-

на), и генов, определяющих резус-принадлежность, тем более

что большинство форм нанизма и отсутствие резус-фактора -

аутосомно-рецессивные признаки. Это не объясняет относитель-

ную редкость заболеваемости нанизмом по сравнению с частотой

резус-отрицательных лиц в популяции. Вероятно, имеют значе-

ние какие-то еще неизвестные дополнительные факторы, однако

особенности распределения резус-фактора в семьях больных се-

мейным и спорадическим нанизмом вряд ли являются случайными.

Большую группу больных 2 нанизмом 0 (первично-церебральным,

церебрально-гипофизарным) составляют больные с различными

видами органической патологии ЦНС, возникшимим внутриутробно

или в раннем детском возрасте. Анатомическим субстратом, вы-

зывающим эту патологию, могут является недоразвитие или от-

сутствие гипофиза, его дистрофия при патологии формирования

турецкого седла, кистозная дегенерация гипофиза, его атрофия

вследствии сдавливания опухолью (краниофарингимой, хромофоб-

ной аденомой, менингиомой, глиомой). нанизм может быть выз-

ван травматическими повреждениями гипоталамо-гипофизарной

области (внутриутробным, родовым, постнатальным), что часто

возникает при многоплодной беременности, а также при родах в

ягодичном, ножном предлежании или в поперечном положении с

поворотом на ножку (таков механизм родов более чем у 1/3

больных нанизмом). Имеют значение инфекционные и токсические

повреждения (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез,

сифилис, малярия, токсоплазмоз; заболевания в раннем возрас-

те, сепсис новорожденных, менинго- и арахоэнцефалит и пр.).

Эти процессы могут повреждать сам гипофиз, регулирующие его

функцию гипоталамические центры, нарушать нормальные функци-

ональные связи в ЦНС.

Внутриутробные плода могут привести к рождению больных

с "нанизмом с рождения" при нормальной секреции гормона рос-

та (церебральный примордиальный нанизм, микроцефалия, нанизм

Сильвера-Рассела с гемиасимметрией тела и высоким уровнем

гонадотропинов и др.).

Дополнительными факторами, усугубляющими нарушение фи-

зического развития при нанизме, могут быть неполноценное,

несбалансированное по основным ингредиентам (белковая недос-

таточность) и микроэлементам (дефицит цинка) питание и неб-

лагоприятные условия внешней среды, а также различные хрони-

ческие заболевания, например, гломерулонефрит, при котором

азотемия воздействует на активность рецепторов печени или

прямо влияет на метаболизм печеночных клеток, вызывая сниже-

нием синтеза соматомедина или цирроза печени, нарушено обра-

зование соматомедина.

 24. ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЕ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЕ,

 2ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ) ОЖИРЕНИЕ

Гипоталамо-гипофизарное ожирение отмечается у одной

трети больных с патологической тучностью и связано с пораже-

нием гипоталамуса.

ЭТИОЛОГИЯ. Среди причин заболевания указывают на вирус-

ную или хроническую инфекцию, интоксикацию, травму черепа,

опухолью мозга, кровоизлияния, а также генетическую предрас-

положенность.

ПАТОГЕНЕЗ. Развитие болезни связывают с поражением ядер

гипоталамуса, регулирующих аппетит. Экспериментально уста-

новлено, что поврежедение вентромедиальных ядер гипоталамуса

сопровождается резким повышением аппетита и развитием ожире-

ния. Первичное поражение гипоталамуса также ведет к повыше-

нию аппетита, следствием чего является избыточное отложение

жира, повышенное образование жира и углеводов.

В прогрессировании заболевания участвуют и другие эн-

докринные железы. для больных ожирением характерен гиперин-

сулинизм, повышенное содержание в крови и ускоренное выделе-

ние с мочой кортикостероидов. Понижается в крови уровень со-

матотропина и повышается уровень кортикотропина. Снижение

секреции соматотропина, участвующего в липогенезе, может

иметь значение в генезе ожирения. Нарушается реакция гормо-

нов на функциональные пробы. Снижается гонадотропная функция

гипофиза, следствием чего является гипофункция половых желез

с клиникой гипогонадизма.

Кроме эндокринных для больных ожирением характерны ме-

таболические нарушения (стойкая гиперлипидемия, изменение

электролитного обмена). Следовательно, при ожирении развива-

ется ряд эндокринно-обменных нарушений, свойственных таким

обменным заболеваниям, как сахарный диабет и атеросклероз.

При специальных исследованиях выявляется, что у людей, стра-

дающих ожирением, глюкозотолерантный тест нарушается в 7-10

раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Вот почему в

настоящеевремя ожирение рассматривается как фактор риска,

предполагающий к развитию сахарного диабета и атеросклероза.

Следствием нарушения гипоталамической регуляции и пере-

численных гормональных нарушений является нарушение баланса

между липогенезом и липолизом в сторону преобладания процес-

сов липогенеза.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Отмечается равномерное отложение жира в

подкожной клетчатке, сальнике, околопочечной клетчатке, в

сердце, печени, поджелудочной железе. Развивается жировая

инфильтрация печени и других паренхиматозных органов. При

отдельных формах ожирения может быть избирательное отложение

жира в виде узлов-липом. Гистологической особенностью жиро-

вой ткани при ожирении является увеличение размеров и коли-

чества жировых клеток-адипоцитов, состоящих приемущественно

из триглицеридов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют следующие формы ожирения:

- алиментарно-конституциональное;

- гипоталамо-гипофизарное;

- эндокринно-обменное;

- церебральное.

Алиментарно-конституциональное ожирение часто носит се-

мейный характер. К нему относится большинство случаев ожире-

ния (70%). В основе его развития лежит переедание, недоста-

точная физическая активность, наследственная предрасположен-

ность.

Гипоталамо-гипофизарное ожирение включает, помимо опи-

саной ниже формы, отдельные разновидности: болезнь Барраке-

ра-Симмондса, болезнь Деркума (генерализованный липоматоз),

синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха. В эту же группу входит

церебральное ожирение на почве поражения ЦНС.

В происхождении эндокринно-обменного ожирения большую

роль играет также нарушение гипоталамо-гипофизарной регуля-

ции. Выделение в отдельную группу обусловлено тем, что ожи-

рение при этом является симптомом эндокринного заболевания.

К этим заболеваниям относятся следующие: болезнь Иценко-Ку-

шинга, синдром Лоуренса-Муна-Бидля, синдром Штейна-Левента-

ля, синдром Морганьи-Стюарта-Мореля, ожирение при гипотирео-

зе, гиперкортицизме, гипогонадизме.

Баранов В.Г. все формы ожирения объединяет в две груп-

пы:

1 - первичное (эссенциальное), когда входит основная масса

случаев алиментарно-конституциального ожирения;

2 - вторичное (симптоматическое) на почве каких-либо патоло-

гических процессов.

 25. АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

 2(СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА)

Адипозогенитальная дистрофия - одна из форм гипоталами-

ческого ожирения. Характеризуется сочетанием ожирения с ги-

погенетализмом. Заболевание встречается у детей дошкольного

возраста и подростков в препуберантном периоде. Если заболе-

вание развивается у взрослых на почве травмы, восполнения

или опухоли и сопровождается ожирение и вторичной гениталь-

ной атрофией, следует говорить о гипоталамическом синдроме

(Юлес М., Холло И., 1963). Заболевание встречается с одина-

ковой частотой у мальчиков и девочек с той лишь разницей,

что у мальчиков раньше обнаруживается генитальная гипопла-

зия.

Первое описание синдрома связывают с именем русского

врача Пехкранца (1889). В последующем подобные синдромы, ха-

рактеризующиеся сочетанием ожирения и гипогенитализма, опи-

саны Бабинским (1900) и Фрелихом (1901). Именем этих иссле-

дователей и назван синдром.

ЭТИОЛОГИЯ. Причины заболевания - те же воспитательные

или опухолевые процессы в гипоталамусе, которые лежат в ос-

нове других форм гипоталамического ожирения. Из острых вос-

палительных процессов чаще отмечается вирусная инфекция

(грипп, скарлатина и др.), из хронических - туберкулез. Сле-

дует помнить также о возможных внутриутробных инфекциях (эн-

цефалите), родовые травмах, токсоплазмозе.

ПАТОГЕНЕЗ. Кроме поражения вентромедиальных ядер, регу-

лирующих аппетит, при адипозогенитальной дистрофии вовлека-

ются медиобазальные отделы гипоталамуса, ответственные за

секрецию гонадотропинов. Поэтому наряду с ожирением у боль-

ных развивается гипоплазия и атрофия половых признаков, не-

доразвитие вторичных половых признаков. Возможна гипофункция

щитовидной железы и недостаточность коры надпочечников. Пе-

рекармливание и выраженное ожирение в детском возрасте может

приводить к вторичному нарушению гипоталамическому регуляции

эндокринных желез и развитию гипогонадизма.