Лечение инфекционных эндокардитов
.docЛечение эндокардитов:
Империческая терапия
Эндокардит естественных клапанов
Ванкомицин 15 мг/кг ч/з 12 ч. 4 – 6 нед
Гентамицин 1мг/кг ч/з 8 ч. 2 нед
Искусственный клапан
Ванкомицин 15 мг/кг ч/з 12 ч. 4 – 6 нед
Гентамицин 1мг/кг ч/з 8 ч. 2 нед
Рифампицин 300 – 450 мг ч/з 8 ч. 4 – 6 ч.
Наркоманы с эндокардитом естественного клапана (диализ, постановка венозного катетера)
Пипероцилин 3г ч/з 4 ч.
Ванкомицин 15 мг/кг ч/з 12 ч. 4 – 6 нед
Гентамицин 1мг/кг ч/з 8 ч. 2 нед
Грибковый эндокардит клапана (после верификации)
Ванкомицин 15 мг/кг ч/з 12 ч. 4 – 6 нед
Гентамицин 1мг/кг ч/з 8 ч. 2 нед
Рифампицин 300 – 450 мг ч/з 8 ч. 4 – 6 ч.
Амфоторицин B
Стрептококковый эндокардит
Режим А: - моложе 65 лет и нормальный уровень креатинина
Пенициллин G 12 – 25 млн/сут в/в 4 нед
Гентамицин 3 мг/кг 2 нед
- старше 65 лет или повышенный уровень креатинина
Пенициллин G в меньшей дозе
- при аллергии на пенициллин
Цефтриаксон 2г/сут в/в 4 нед
- при аллергии на пенициллин и цефазолин
Ванкомицин 30 мг/кг в/в 4 нед
Режим B: - искусственный клапан и низкая чувствительность к
пенициллину
Пенициллин G 20 – 24 млн/сут в/в
(или Цефтриаксон 2 г/сут в/в 4 нед)
Гентамицин 3 мг/кг 2 нед
Режим C: - устойчивость к пенициллину
Ванкомицин 30 мг/кг в/в
Гентамицин 3 мг/кг 6 нед
Стафилококковый эндокардит
Режим А: (эндокардит естественного клапана)
- нет аллергии на пенициллин,
метициллинчувствителиный золотистый стафилококк
Оксациллин 8 – 12 г/сут ч/з 6 ч в/в 4 нед
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в ч/з 12 ч 5 дн
- аллергия на пенициллин
Ванкомицин 30 мг/кг ч/з 12 ч 6 нед
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в ч/з 12 ч 5 дн
- метициллинрезистентный стафилококк
Ванкомицин 30 мг/кг ч/з 12 ч 6 нед
Режим В: (протезированный клапан)
- нет аллергии на пенициллин,
метициллинчувствителиный золотистый стафилококк
Оксациллин 8 – 12 г/сут ч/з 6 ч в/в 6 - 8 нед
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в ч/з 12 ч 2 нед
Рифампицин 900 мг/сут ч/з 8 ч 6 – 8 нед
- метициллинрезистентный стафилококк
Ванкомицин 30 мг/кг/сут ч/з 12 ч в/в 6 – 8 нед
Рифампицин 300мг/кг 8 ч 6 – 8 нед
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в ч/з 12 ч 2 нед
Амбулаторное лечение эндокардита
Если имеется быстрый (до 7 дней), положительный ответ на стационарное лечение Пенициллином G с Гентамицином 2-х, наличие вегетаций небольшого размера (до 10 мм) – по данным ЧПЭХО, отсутствие сердечно-сосудистых осложнений, наличие адекватных условий домашнего лечения, то можно проводить 2-х недельный курс Цефтриаксоном 2 мг/кг/сут в/в.
Показания к хирургическому лечению
- тяжёлая, устойчивая к терапии застойная СН, связанная с отрывом хорд клапана;
- неэффективность антибактериальной терапии при остром течении в течение 10 дней с сохранением бактериемия;
- гнойные очаги отсева (в т. ч. миокард и перикард), абсцессы клапанного кольца;
- рецидивирующие эмболии крупных артерий;
- рецидивирующий ИЭ
- ранний ИЭ протезированного клапана (до 2-х месяцев после операции)
Пожизненная а/б профилактика
Необходимо проведение а/б профилактики при следующих манипуляциях: стоматологические вмешательства (экстракция), тонзилэктомия, хирургические вмешательства, ФГДС (с биопсией), склеротерапия при варикозной болезни, вмешательства на мочеполовой системе (цистоскопия, постановка мочевого катетера и др.), рассечение и дренирование инфицированных тканей и т. д.
Все больные делятся по степени риска:
- высокий риск: наличие протезированного клапана, наличие ИЭ в анамнезе, врожденные пороки сердца, синдром Морфана, операции на сердце с применением постороннего материала (в т. ч. шовный материал и др.)
- средний риск: пролапс с регургитацией, гипертрофическая кардиомиопатия, 2-х створчатый аортальный клапан.
Существует 2 режима профилактики:
Max режим (для группы высокого риска + вмешательства на мочеполовую систему, на ЖКТ, госпитализированные пациенты, планирующаяся общая анестезия)
За 1 час до манипуляции в/в вводится
Амоксициллин 2г ч/з 6 ч повторно 1 – 1.5г
Гентамицин 1.5 мг/кг однократно
При аллергии на пенициллин вместо амоксициллина Ванкомицин
Min режим (для группы среднего риска, стоматологические вмешательства, амбулаторные местная анестезия)
За 1 час до манипуляции
Амоксициллин 3г per os
при аллергии Клиндомицин