Конденсируемые («packable») композиты

Несмотря на успехи в создании универсальных композитов, проблема качественного, простого и надежного пломбирования обширных кариоз­ных полостей в жевательных зубах решена не была. До последнего времени реальной альтернативы амальгамам при пломбировании моляров и премоляров не существовало. Практическая стоматология требовала материалов для пломбирования жевательных зубов, основными свойствами которых были бы: высокая прочность и простота применения. Хотя эстетические свойства материала принципиального значения в данном случае не имели, желательно было чтобы он имел цвет естественных зубов. Такие материалы были созданы. Это - конденсируемые («packable», пакуемые) композиты.

Эти материалы изготавливаются на основе модифицированной «густой» по­лимерной матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц до 3,5 мкм.

Основные свойства конденсируемых композитов:

-очень высокая прочность, близкая к прочности амальгамы;

-высокая устойчивость к стиранию;

-плотная консистенция: материал конденсируется в кариозной полос­ти, не течет, не прилипает к инструментам, поверхность пломбы может быть смоделирована до фотополимеризации материала;

-низкая полимеризационная усадка (1,6-1,8%): не требуется применения «композитных технологий», в первую очередь направленной полимеризации. Кроме того, использование этих материалов дает возможность применения стандартных, более удобных и дешевых аксессуаров (деревянные клинья, металлические матрицы, штопфер для амальгамы);

-улучшенные манипуляционные свойства, простота работы: пломбиро­вание полости конденсируемым композитом занимает примерно на 30% времени меньше, чем «традиционным» микрогибридным компо­зитом или компомером; при этом сокращаются не только затраты времени, но и психоэмоциональная нагрузка и утомляемость врача-стоматолога;

-недостаточная эстетичность: хотя эти материалы и имеют цвет естественных зубов, по своим эстетическим качествам (прозрачность, полируемость) они не могут быть применены для эстетических реставраций фронтальных зубов, за исключением случаев, когда они применяются в качестве основы для более эстетичных материалов (моделирование культи, применение в качестве опакового слоя и т.д.).

Таким образом, основное преимущество конденсируемых композитов -возможность наложить пломбу, по прочности не уступающую амальгаме, а по эстетичности близкую к композиту.

Показания к применению конденсируемых («packable») композитов:

-пломбирование кариозных полостей I и II классов по Блеку;

-пломбирование кариозных полостей V класса по Блеку, особенно в области жевательных зубов;

-пломбирование зубов «методом слоеной реставрации»;

-пломбирование молочных зубов.

-моделирование культи зуба;

-шинирование зубов;

-изготовление непрямых реставраций: вкладок, накладок и т.д.;

Первым материалом этой группы, представленным на российский рынок в 1997 году, был «Solitaire» фирмы «Heraeus/Kulzer». Данный материал предложен фирмой-производителем как заменитель амальгамы. «Solitaire» обладал полимеризационной усадкой, значительно меньшей усадки мик­рогибридных композитов и компомеров. В то же время, он имел цвет есте­ственных зубов, более простой способ наложения и обработки, не прили­пал к инструментам, не требовал направленной полимеризации, что дава­ло возможность применения более удобных и дешевых деревянных клинь­ев и металлических матриц. Техника работы с этим материалом была схожа с той, которая применяется при работе с амальгамой.

Продолжая работы по совершенствованию физических и манипуляционных свойств конденсируемых композитов, компания «Heraeus/Kulzer» в 1999 году представила на рынок новый материал - «Solitaire 2».

Полимерная матрица нового материала основана на длинноцепочечном мономере UDMA, который обладает высокой молекулярной массой, меха­нической прочностью и повышенной гидрофобностью. В результате мате­риал имеет достаточно высокую устойчивость к стиранию и жевательной нагрузке. Наполнитель представляет собой смесь трех фракций высокопо­ристых агломерированных макрофильных наполнителей (0,7-25 мкм). При конденсации материала происходит сцепление частиц наполнителя, благо­даря этому материал хорошо уплотняется в кариозной полости.

Введение «Solitaire 2» в полость осуществляется горизонтальными слоя­ми толщиной 2-3 мм. Каждый слой светополимеризуется со стороны жева­тельной поверхности в течение 40 секунд. Шлифование и полирование пломбы проводится алмазными головками и дисками различной зернисто­сти. Для окончательного полирования особенно хорошо подходят кремниево-карбидные щеточки, придающие блеск поверхности пломбы.

Применяется «Solitaire 2» с адгезивными системами «Gluma One Bond» или «Solid Bond» (Heraeus/Kulzer).

Конденсируемый композит компании «ЗМ» «Filtek P-60» изготовлен на основе смеси высокомолекулярных смол UDMA и BIS-EMA с относитель­но небольшим количеством BIS-GMA. Такое соотношение компонентов придает материалу вязкость, высокую прочность на излом, повышенную гидрофобность. Высокая молекулярная масса составляющих органической матрицы приводит к уменьшению усадки и старения материала. В «Р-60» использован тот же синтетический циркониево-кремниевый наполнитель, что и в других композитах фирмы «ЗМ». Размер частиц наполнителя - от 0,01 мкм до 3,5 мкм, средний размер частиц - 0,6 мкм. Такие характеристи­ки наполнителя делают материал более эстетичным по сравнению с други­ми композитами этой группы. Выпускается трех цветов: A3, В2 и С2.

Кроме того, «Р60» имеет сокращенное время полимеризации: каждый слой толщиной 2,5 мм фотополимеризуется 20 секунд.

В комплект материала входит также пробный набор очень удобной и практичной секционной матричной фиксирующей системы «Sectional Matrix System» (3M) с контурированными полосками для пломбирования контактных кариозных полостей.

«Filtek P60» применяется с адгезивными системами «ЗМ Single Bond» или «ЗМ Scotchbond».

В материале «SureFil» (DeTrey/Dentsply) наполнитель состоит из барие­вого фторалюмосиликатного стекла, размер частиц - до 10 мкм. Наполни­тель получен методом дробления, поэтому частицы имеют неправильную многогранную форму. Материал имеет очень плотную консистенцию, по­этому он поставляется не в шприцах или капсулах, а в герметичных, свето­непроницаемых миниконтейнерах. Вносить в полость его рекомендуется шприцем для амальгамы. Материал должен быть тщательно сконденсиро­ван и притерт к стенкам полости штопфером.

Применяется «SureFil» с адгезивной системой «Prime & Bond NT» (DeTrey/Dentsply).

Материал «Prodigy Condensable» изготовлен фирмой «Kerr» на основе на­полнителей материалов «Herculite XRV» и «Prodigy». Плотная, конденсиру­емая консистенция достигнута за счет специальных добавок в полимерную матрицу. Наполненность материала - 80% по весу и 61,7% по объему. Поли-меризационная усадка - 1,8%.

Материал может отверждаться единым слоем толщиной до 5 мм. Однако, следует иметь в виду, что при этом должны использоваться полимеризаци-онные лампы с повышенной интенсивностью светового потока, например, «Optilux 500» (Kerr).

Рекомендуемая адгезивная система - «OptiBond Solo» (Kerr).

В материал «Alert» (Jeneric/Pentron) для увеличения прочности введены фрагменты стекловолокна длиной до 75 мкм. Наполнитель по массе со­ставляет 84%.

«Адгезив предпочтения» - «Bond-1» (Jeneric/Pentron).

Материалы «Synergy» (Coltene) и «Piramid» (Bisco) разработаны в соответ­ствии с концепцией «слоеной реставрации». Кроме кон­денсируемых композитов «Synergy Compact» и «Piramid Dentin», в их ком­плект входят микронаполненные материалы для восстановления эмали: «Synergy Transparent» и «Piramid Enamel».

Применяются эти композиты с оригинальными адгезивными системами фирм-производителей - «One Coat Bond» (Coltene) и «One Step» (Bisco).

Материал «Ariston pHc» представляется фирмой «Vivadent», как средство для замены пломб из амальгамы - SMART-filling material (SMART = Social Medical Amalgam Replacement Therapy). Он обладает высокой абразивной стойкостью, прочностью, пространст­венной стабильностью, насыщает прилегающие твердые ткани зуба иона­ми фтора и кальция, прост в работе, не требует применения адгезивной тех­ники и использования коффердама. Выпускается одного универсального цвета - «weib-universal».

Применяется с однокомпонентным адгезивом, не требующим предвари­тельного протравливания, - «Ariston Liner» (Vivadent).

Адгезивные системы при пломбировании композитами.

Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «при­липание», слипание поверхностей двух разнородных твердых или жидких тел.

В стоматологии выделяют два вида адгезии:

- механическую - за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба;

- химическую - за счет образования химической связи материала с денти­ном и эмалью.

Сделанное в 1955 году Buonocore наблюдение, что адгезия пломбировоч­ного материала к поверхности зуба значительно улучшается, если эмаль предварительно обработать фосфорной кислотой, положило начало разра­ботке адгезивных методов реставрации зубов.

В настоящее время протравливание эмали и применение связующих (адгезивных) агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение этих этапов приводит к нару­шению сцепления композита с тканями зуба, что проявляется возникнове­нием краевой щели, микробной инвазией и окрашиванием краев пломбы («течь шва»), повышенной послеоперативной чувствительностью, возник­новением т.н. рецидивного кариеса, а иногда - повреждением пульпы.

Не имея возможности подробно изложить историю развития адгезивной технологии, рассмотрим лишь современное состояние этого вопроса, наи­более распространенные и эффективные адгезивные системы.

Механизм сцепления композитов с поверхностью эмали.

Независимо от типа применяемого композитного материала необходимо проведение предварительного кислотного протравливания (кондициониро­вания) поверхности эмали. Оно производится путем нанесения на скошен­ную поверхность эмали жидкости или геля, основу которых составляет 35% раствор фосфорной кислоты. Реже применяется 10%-ный раствор малеиновой кислоты. Некоторые фирмы рекомендуют более слабые растворы фосфорной кислоты, например протравочные гели фирмы «Heraeus/Kulzer» «Gluma Etch 20 Gel» и «Esticid-20 FG» изготовлены на ос нове 20%-ной фосфорной кислоты, «All-Etch» фирмы «Bisco» - на основе 10%-ной фосфорной кислоты. Кроме того, фирма «Bisco» выпускает про­травочные гели с добавлением бактерицидного компонента - хлорида бензалкония.

Время травления в зависимости от кислотной резистентности эмали со­ставляет 15-60 секунд. После этого протравливающий препарат смывается струей воды в течение 15-60 секунд. Затем эмаль тщательно высушивается воздухом. Правильно протравленная эмаль после высушивания утрачивает блеск, становится меловидно-белой.

Гели более удобны в работе, чем жидкие травящие составы. Благодаря специально подобранной консистенции они легко наносятся на ограни­ченные участки эмали вокруг препарированной полости. При этом исклю­чается попадание травящего средства на дентин и окружающую слизистую оболочку полости рта. Гель окрашен и помещен в прозрачную упаковку (шприц, полиэтиленовый флакон с канюлей для аппликации), что позво­ляет легко дозировать и контролировать качество нанесения и удаления его с поверхности эмали.

В то же время, жидкие протравливающие средства лучше проникают в ямки и фиссуры.

В результате кислотного протравливания с поверхности удаляются за­грязнения и часть эмали на глубину 5-10 мкм. Под воздействием кислот происходит растворение участков эмалевых призм, избирательное удале­ние из структуры эмали межпризменного вещества, вследствие чего она становится микрошероховатой. За счет этого значительно увеличивается активная поверхность сцепления с композитом и улучшается возможность соединения поверхностного слоя эмали с бонд-агентом.

Попадание слюны или крови на протравленную поверхность недопусти­мо. В таком случае травление необходимо повторить. Также запрещается обработка протравленной поверхности спиртом и эфиром, «ощупывание» ее инструментом.

Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) представляют собой смесь низковязких мономеров, способных проникать между призмами протрав­ленной эмали. По составу они напоминают полимерную матрицу компози­та (диакрилаты), гидрофобны (поэтому эмаль должна быть хорошо высу­шена!). Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает хорошее проникновение бонд-агента в микропоры эмали. После его поли­меризации образуются отростки, проникающие в эмаль и способствующие микромеханическому сцеплению композита с ее поверхностью. С композитом бонд-агент образует химическую связь.

Механизмы сцепления композита с поверхностью дентина.

Дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему.

Все первоначальные попытки создания дентинных адгезивов были не удачными из-за того, что их раз­работка шла по пути совершен­ствования эмалевых бонд-аген­тов, которые по своей природе не могут образовывать прочную связь с дентином.

Работы по созданию дентинных адгезивов ведутся более 25 лет, но только в последние годы были достигнуты заметные ус­пехи и получены удовлетвори­тельные клинические результа­ты. Это стало возможным после тщательного изучения свойств дентина как ткани и его отличия от эмали.

Результатом этих исследований стало осмысление нескольких ключевых положений.

Во-первых, говоря об особенностях дентина, необходимо отметить, что природа его такова, что поверхность его всегда влажная, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности ден­тина постоянно происходит обновление влаги. В связи с этим гидрофоб­ные эмалевые бонд-агенты и композиты фиксироваться к дентину не будут и как следствие - имеет место дебондинг (рассоединение материала и ден­тина), возникновение послеоперативной чувствительности, развитии дру­гих осложнений.

Таким образом, важнейшее требование, предъявляемое к дентинным адгезивам - они должны содержать гидрофильные вещества, способные сма­чивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

Вторым важным фактором, определяющим механизм сцепления компо­зита с дентином, является смазанный слой (масляный, протертый, аморф­ный слой, smear layer). Он образуется вследствие инструментальной обра­ботки дентина и состоит и частиц гидроксиапатитов, разрушенных остат­ков отростков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Толщина его равна примерно 5 мкм. Он закупоривает дентинные канальцы и покрывает, как прокладкой, здоровый, неинфицированный дентин.

Следовательно, дентинный адгезив должен воздействовать тем или иным образом на смазанный слой.

Третьим важнейшим фактором, повлиявшим на развитие учения о ден-

тинной адгезии, явилась концепция полного протравливания («total etch»).

длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность дентина недопустимо, т.к. это приводит к раздражению и некрозу пульпы зуба.

Исследования японских ученых (T.Fusayama) показали, что воздействие слабых растворов кислот на поверхность дентина улучшает сцепление с ней дентинного адгезива. Раньше для протравливания (кондиционирова­ния) дентина в состав адгезивных систем включали растворы слабых кис­лот: полималеиновой, лимонной, ЭДТА. В настоящее время установлено, что 15-и секундная экспозиция 35-37%-ной фосфорной кислоты вызывает полное удаление «смазанного» слоя, раскрытие дентинных канальцев и де­минерализацию поверхностного слоя дентина, не оказывая при этом вред­ного воздействия на пульпу зуба.

Четвертым положением, раскрывающим механизм дентинной адгезии, является понятие о гибридном слое. Смола, входящая в дентинный адгезив, проникает в дентинные канальцы, пространства, занятые ранее гидроксиапатитом, инкапсулирует коллагеновые волокна. После полимериза­ции образуется тонкий слой нового материала, состоящий из смолы и коллагеновых волокон дентина. Он и называется гибридным слоем. Сила сцепления его с поверхностью дентина очень велика. По данным литерату­ры, попытки намеренного разъединения приводили к разрушению самой структуры дентина. Гибридный слой не только обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, но также является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической жидкости в дентинных канальцах и предупреждает послеоперативную чувствительность. В литературе имеются сообщения об успешном использовании дентинных адгезивов для лечения гиперестезии твердых тканей зубов.

В настоящее время существует большое количество дентинных адгезивных систем. Химический состав и особенности каждой из них уникальны, однако механизмы их сцепления с дентином можно свести к трем различным подходам:

1. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет сохранения и пропитывания адгезивом смазанного слоя.

При этом способе смазанный слой пропитывается гидрофильными ма­ловязкими мономерами, он укрепляется и становится связующим звеном между дентином и композитом. Адгезия в данном случае возникает, с од­ной стороны, - за счет связи смазанного слоя со структурными элементами дентина, а с другой, - за счет химической связи адгезива с бонд-агентом и композитом.

Адгезивы этой группы с помощью кисточки или подходящего инструмента наносятся тонким слоем непосредственно на дентин, выдерживаются некото­рое время для диффузии их компонентов в ткани, затем просушиваются струей воздуха для удаления растворителя, после чего полимеризуются галогеновым светом. Некоторые адгезивы полимеризуются вместе с бонд-агентом. Недостатком этих систем является неглубокое проникновение в смазан­ный слой и, как следствие, - недостаточная адгезия, поэтому в настоящее время они практически не применяются.

2. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет трансформации смазанного слоя.

Этот механизм сцепления осуществляется благодаря применению так называемых самокондиционирующих праймеров.

В состав этих препаратов одновременно входят гидрофильные мономеры и какая-либо органическая кислота (чаще - малеиновая).

При воздействии такого праймера на дентин, частично растворяется сма­занный слой, раскрываются устья дентинных канальцев. Поверхностный слой дентина частично деминерализуется и пропитывается гидрофильны­ми мономерами. Смазанный слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при высушивании праймера выпадает в осадок на по­верхности дентина, образуя гибридный слой. Затем применяется эмалевый бонд-агент.

Таким образом, при описанном механизме адгезии, сцепление компози­та с поверхностью дентина осуществляется за счет трансформации смазан­ного слоя, проникновения полимеров в дентинные канальцы с образова­нием полимерных отростков и импрегнирования поверхностных слоев дентина мономерами с образованием гибридного слоя. Кроме того, в со­став большинства адгезивов этой группы входит глютаровый альдегид, ко­торый способен обволакивать обнаженные коллагеновые волокна и фор­мировать органическую матрицу путем фиксации протеинов.

Из применяемых в настоящее время адгезивных систем таким механиз­мом адгезии обладают «Denthesive II» (Heraeus/Kulzer) и новая адгезивная система фирмы «Degussa» «Etch&Prime 3.0», которая не требует предвари­тельного протравливания эмали и дентина фосфорной кислотой.

Компания «Espe» разработала одношаговую адгезивную систему для композитов и компомеров «Prompt L-Pop». Она предусматривает одновре­менную обработку твердых тканей зуба смесью фосфорных эфиров и адге­зивных компонентов, смешанных ex tempore. Новая адгезивная система проста в использовании, однако ее эффективность, по нашему мнению, требует дополнительной проверки в клинических условиях независимыми экспертами.

3. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет рас­творения и удаления смазанного слоя и поверхностной декальцинации дентина.

Эта техника в настоящее время считается наиболее эффективной и на её использовании основано действие большинства современных адгезивных систем.

Она связана с методикой полного протравливания («total each»). В ре­зультате кислотного протравливания поверхности дентина растворяется и полностью удаляется смазанный слой, раскрываются дентинные каналь­цы, происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активация ионов и апатитов дентина. Компоненты адгезивной системы проникают в раскры­тые дентинные канальцы, пропитывают деминерализованный поверхност­ный слой дентина и связываются с обнаженными коллагеновыми волокна­ми, образуя гибридный слой, который обеспечивает прочную связь компо­зита с тканями зуба.

В настоящее время в стоматологии применяются адгезивные системы IV и V поколения.

Адгезивные системы IV поколения обеспечивают высокую адге­зию композита к эмали и дентину. Как правило, они содержат дополни­тельные компоненты, обеспечивающие химическое отверждение компо­нентов, адгезию к фарфору и т.д.

Эти адгезивные системы, как правило, содержат три компонента:

кондиционер представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина;

праймер - смесь гидрофильных низкомолекулярных полимеризацион- носпособных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой;

бонд-агент (адгезив) - ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехэтапную техни­ку применения:

1) Протравливание.

На эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кисло­та) или протравочная жидкость (малеиновая кислота).

Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль - не менее 15 секунд, на дентин - не более 15 секунд.

После протравливания полость промывается водой и слегка просушива­йся воздухом.

В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошерохова­той, смазанный слой растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажают­ся коллагеновые волокна.

2) Нанесение праймера.

Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 се­кунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы рекомендуют втирать праймер в поверхность дентина легкими «скребущими» движениями. За­тем праймер высушивается слабой струей воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Попадание праймера на эмаль на силу адгезии не влияет. При протравливании только эмали использование прай­мера необязательно.

Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает де­минерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обна­женными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

3) Нанесение адгезива.

Тонкий слой адгезива наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют воздушную струю или кисточку. Распределение адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при «раздувании» его воздушной струей, существует опасность насыщения адгезива кислородом, что приведет к нарушению процесса полимериза­ции. С другой стороны, «раздувание» адгезива воздухом позволяет полу­чить более тонкий и равномерный слой.

Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом.

Далее производится пломбирование композитом по общепринятой ме­тодике.

Недостатками адгезивных систем IV поколения являются их многоком-понентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим было создано V поколение адгезивных систем.

Адгезивные системы Vпоколения представляют собой однокомпонентные связующие препараты, в которых праймер и бонд-агент поме­щаются в одном пузырьке. По составу они представляют собой смесь спе­циальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, раство­ренных в воде, спирте или ацетоне.

Применение адгезивных систем V поколения также предусматривает то­тальное протравливание эмали и дентина. Механизм их соединения с тка­нями зуба аналогичен механизму адгезивных систем IV поколения.

По сравнению с адгезивными системами IV поколения, эти адгезивные системы проще в применении, работа с ними требует меньше времени, од­нако, сила адгезии у них немного меньше.

Адгезивные системы V поколения предусматривают двухэтапную техни­ку применения:

1) Протравливание.

На эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота).

Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль - не менее 15 секунд, на дентин - не более 15 секунд.

После протравливания полость промывается водой и слегка подсушива­ется воздухом.

В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошерохова­той, смазанный слой растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажают­ся коллагеновые волокна дентина.

2) Нанесение однокомпонентного адгезива.

Однокомпонентный адгезив наносится на протравленные дентин, эмаль,

прокладку и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями, другие - производить двукратную аппликацию адгезива.

Затем адгезив высушивается сла­бой струей воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхност­ный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми во­локнами, образуя гибридный слой.

Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом.

Далее производится пломбирова­ние композитом по общепринятой методике.

Ключевых моменты ис­пользования современных адгезив­ных систем.

Во-первых, по-прежнему существуют разногласия относительно безо­пасности кислотного травления дентина. Следует отметить, что аккурат­ное, квалифицированное травление (кондиционирование) в точном соот­ветствии с рекомендациями фирм-изготовителей ограничивает действие кислоты в пределах поверхностного слоя. Необходимо помнить и о том, что время аппликации кислоты на дентин не должно превышать 15 сек. После этого полость должна быть тщательно промыта струей воды в тече­ние такого же времени.

Во-вторых, время травления должно подбираться индивидуально, при этом должна учитываться кислотоустойчивость эмали. Установлено, что эмаль и дентин при кариозном дефекте тканей легче поддаются травлению, чем при некариозных поражениях. Кислотоустойчивость эмали молочных зубов выше, чем постоянных. Кислотоустойчивость дентина повышается у пожилых людей. Если после травления высушенная эмаль не стала матовой и меловидно-белой, травление эмали следует повторить. «Перетравливание» эмали и особенно дентина недопустимо, т.к. приводит к ухудшению адгезии и развитию осложнений.

В-третьих, не следует пересушивать протравленный дентин. Это приво­дит к коллапсу коллагеновых волокон, в результате чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаем для адгезива («эффект спагет­ти»). Это приводит к дебондингу, появлению постоперативной чувстви­тельности и развитию «рецидивного» кариеса. Рекомендуемое время про­сушивания - 2-5 сек, после этого поверхность дентина должна остаться слегка влажной («искрящийся» дентин).

Особенно чувствительны к пересушиванию дентина адгезивные системы на основе ацетона. Адгезивы на основе спирта менее чувствительны к сте­пени увлажненности дентина. Для достижения оптимальной степени ув­лажнения дентина и улучшения проникновения в него адгезивной системы компания «Bisco» выпускает специальный увлажняющий агент «Aqua-Prep», изготовленный на основе гидроксиметакрилата (НЕМА).

В-четвертых, для диффузии адгезивной системы в дентин требуется оп­ределенное время (примерно 30 сек), после чего можно ожидать образова­ния гибридного слоя достаточной толщины и прочности. Для улучшения проникновения адгезива в дентин можно втирать его в стенки полости ки­сточкой или аппликатором легкими «массирующими» движениями, допу­скается также производить двукратную аппликацию адгезива (особенно это касается адгезивов V поколения).

В-пятых, часто возникает вопрос: «Можно ли сочетать адгезивную систе­му, выпускаемую одной фирмой, с композитом другой фирмы?» Однознач­ного ответа на этот вопрос нет. В принципе, все адгезивные системы и ком­позиты близки по своему составу, поэтому их сочетание, по-видимому, до­пустимо. Однако, наилучшую совместимость, несомненно, имеют адгезив­ные системы и композиты, выпускаемые одной и той же фирмой и макси­мально адаптированные друг к другу.

В-шестых, следует иметь в виду, что дентинные адгезивные системы расчитаны на «нормальный» дентин, поэтому они обеспечивают меньшую си­лу адгезии при некариозных поражениях твердых тканей зуба, при нанесе­нии их на склерозированный и околопульпарный дентин. В этих случаях следует прибегать к альтернативным методам обеспечения адгезии пломбы к дентину, например, сандвич-технике с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента.

В-седьмых, при применении современных композитных технологий во­обще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться ин­струкций фирм-производителей, с одной стороны, а с другой, - врач дол­жен хорошо знать и понимать суть происходящих при указанных манипу­ляциях процессов, химизм превращений применяемых при этом веществ.

Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов.

Выбор материалов для пломбирования осуществляется с учетом:

1) клинической ситуации (локализация, форма и размер кариозной по­лости; значение индекса К.ПУ; состояние индивидуальной кариесрезистентности);

2) наличия реставрационных материалов в лечебном учреждении;

3) квалификации и индивидуальных предпочтений врача-стоматолога;

4) эстетических запросов и финансовых возможностей пациента.

Успешное восстановление зуба композитами предусматривает тщатель­ное выполнение всех этапов подготовки кариозной полости, точное со­блюдение правил работы с адгезивной системой и реставрационным мате­риалом и включает следующие основные этапы:

1) препарирование кариозной полости;

2) медикаментозная обработка;

3) наложение лечебной и/или изолирующей прокладки (по показаниям);

4) применение адгезивной системы;

5) внесение и отверждение реставрационного материала;

6) окончательная обработка пломбы;

7) постбондинг.

Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и высокой пространственной стабильности пломбы, предупреждения осложнений применяются различные технические при­емы, которые условно можно подразделить на четыре группы:

1. Бондинг-техника.

2. Адгезивная техника.

3. Сандвич-техника.

4. Техника слоеной реставрации.

Адгезивная техника

Адгезивная техника реставрации в настоящее время является наиболее распространенной и популярной в практической терапевтической стома­тологии. Она предусматривает адгезию композита к эмали и дентину.

Применять адгезивную технику реставрации целесообразно во всех слу­чаях пломбирования композитами, так как это позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, уменьшить негативные последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала, снизить риск развития ослож­нений. Особенно показано применение адгезивной техники при плохих ус­ловиях для фиксации пломбы (пришеечные полости, клиновидные дефек­ты, изготовление адгезивных облицовок и т.д.).

Этапы наложения композитной пломбы с использованием адгезивной техники реставрации:

1) Очищение поверхности зуба.

Эта манипуляция является общей и обязательной при пломбировании любыми материалами. На данном этапе производится удаление с поверх­ности пломбируемого зуба, а также с соседних зубов, а иногда - и с зубов другой челюсти твердых и мягких назубных отложений, пигментации и т.п. Проводится оно ручными инструментами для снятия назубных отложений, полировочными головками, кругами и дисками с применением абразив­ных паст, не содержащих фтор.

В заключение зубы тщательно промывают водой.

2) Планирование построения реставрации и выбор оттенка пломбирочного материала.

Этот этап - очень ответственный и сложный, от правильности его прове­дения во многом зависит конечный результат.

Производится составление общего плана построения реставрации; наме­чается план препарирования твердых тканей зуба; выбираются пломбиро­вочные материалы, применение которых наиболее обосновано с медицин­ской и эстетической точек зрения; определяется целесообразность приме­нения парапульпарных и внутриканальных штифтов.

Оценивается уровень гигиены полости рта (при плохой гигиене быстро появляется краевая пигментация, пломба теряет блеск). Следует также иметь в виду, что воспаление десны (гингивит, пародонтит) затрудняет ра­боту, ухудшает конечный результат пломбирования, поэтому рекомендует­ся сначала провести лечение патологии пародонта, и лишь после этого про­водить лечение зубов с применением «композитных технологий». Кроме того, план и цели лечения необходимо обсудить с пациентом, предупре­дить его о возможных осложнениях.

Действия врача при планировании реставрации включают несколько компонентов:

а) Анатомическая диагностика.

оценка размеров зуба (например, соотношение ширины верхних цен­тральных и боковых резцов равно 1:1,3:1,3:1);

оценка наружных контуров зуба, топографии контактных пунктов, формы режущего края;

оценка морфологических особенностей зуба, выраженности кривизны коронки, рельефа шейки и т.д.

оценка окклюзионных взаимоотношений реставрируемого зуба.

б) Цветовая диагностика.

определение основного цвета зуба и его «насыщенности»;

оценка индивидуальных цветовых особенностей: определение оттен­ка шейки зуба, режущего края, контактных поверхностей верхних резцов

определение топографии прозрачных участков; у верхних резцов, на­ пример, наиболее часто встречаются четыре варианта расположения участков прозрачности.

оценка индивидуальных особенностей морфологического строения поверхности эмали, влияющих на процессы отражения и преломления света.

Правильный подбор цвета реставрации является довольно сложной и от­ветственной задачей, от успешного решения которой во многом зависит конечный эстетический результат. Рекомендуется привлекать к подбору цвета пациента, помощника врача, медсестру. Однако, окончательное ре­шение, а следовательно - и ответственность за эстетический эффект реста­врации остаются за врачом.

Лучше всего проводить определение цвета при нейтральном дневном ос­вещении в пасмурный, но не дождливый день около 12 часов дня у окна, выходящего на северную сторону. Допускается проведение цветодиагностики и при искусственном освещении (лампы дневного света). Цветодиагностика при свете галогенного светильника стоматологической установки, как правило, приводит к подбору более светлого оттенка. Искажает цветовосприятие яркая окраска стен, потолка и штор в кабинете. Зуб при опре­делении цвета должен быть влажным, высушивание эмали приводит к под­бору более светлого тона пломбы. Расцветка также должна быть смочена водой. Оптимальный фон для цветодиагностики - серый, с этой целью фирма «Heraeus/ Kulzer», например, комплектует свои материалы специ­альными серыми пластинками с прорезью - «Pensler Shields». Следует учи­тывать также, что некоторые материалы (например, «Helioprogress» /Vivadent/) несколько светлеют через день после пломбирования.

Определение цвета реставрации производится при помощи специальных расцветок. В комплект материала, как правило, входит собственная расцветка, которая наиболее полно отражает его цветовую гамму.

Универсальной считается расцветка «Vita Shade» (Vita).

Согласно шкале «VITA», зубы могут иметь четыре варианта цвета:

- красновато-коричневый - в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение А1; А2; A3; A3,5; А4;

красновато-желтый - в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение В1; В2; ВЗ; В4;

серый - в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение С1;С2;СЗ;С4;

красновато-серый - в зависимости от «насыщенности» цвета имеет обозначение D2; D3; D4.

Обычно цветовые шаблоны располагаются в шкале по цветам, например А1; А2; A3; А3,5; В2; ВЗ; С2; D3.

Более удобно расположить шаблоны по «насыщенности» оттенка в сле­дующей последовательности:

В1; А1; В2; D2; А2; С1; С2; D4; A3; D3; ВЗ; А3,5; В4; СЗ; А4; С4

Как известно, зубы не являются одноцветными. Различные участки их имеют свой определенный цвет и прозрачность. С учетом этого приходит­ся комбинировать несколько различных цветов и степеней прозрачности. В зависмости от прозрачности современные реставрационные материалы выпускаются в следующих вариантах:

а) «Эмаль» (Enamel, Schmelz) - прозрачность и цвет соответствуют эмали зуба.

б) «Дентин» (Dentin, Opaque, Opak) - имитирует непрозрачность и цвет дентина зуба; применяется для блокирования просвечивания пломбы, ма­скировки пятен, штифтов и т.д.

в) «Режущий край» (Incisal, Inzisal) - обладает высокой прозрачностью и просвечиваемостью; применяется при реставрации режущих краев, а также в тех случаях, при которых предъявляются высокие требования к прозрач­ности. Может применяться для восстановления незначительных дефектов формы, когда не требуется изменять оттенок.

При обширных реставрациях дентин восстанавливается непрозрачным, опаковым материалом (Dentin), режущий край - прозрачным (Incisal). Затем форма зуба восстанавливается материалом, имитирующим эмаль, с учетом перехода цветов.

Как известно, зубы имеют три цветовых зоны. Определив при помощи

расцветки основной цвет зуба (тело), подбирают (по таблице) цвет шейки и режущего края. Необходимо также помнить, что интенсивность окраски пломбы зависит от ее толщины. Поэтому большинство фирм делает цветовые шаблоны раз­личной толщины. Если цвет подобран с использованием цветовой шкалы для глубокого пломбирования, а дефект зуба поверхностный, то ко­нечный результат будет неудовлетворительным. Для поверхностного плом­бирования должен использоваться тонкий участок цветового шаблона.

Таким образом, для полноценной эстетической реставрации обычно тре­буется один - два опаковых цвета (дентин), один прозрачный для восста­новления режущего края, и 3-4 оттенка - для восстановления эмали, т.е. всего 3-7 композитных составляющих различных цветов и степеней про­зрачности.

Цвет композита не всегда идеально соответствует расцветке. Поэтому в сомнительных случаях рекомендуется использовать «макет». Для этого ма­териал выбранного оттенка помещается на необработанный, непротрав­ленный зуб. Толщина его доводится до приблизительной толщины пломбы. Материал отверждается и при различном освещении оценивается соот­ветствие цвета. Затем материал снимается с зуба стоматологическим зон­дом. Если цвет не совпал, подбирают другой и повторяют моделирование. Если же цвет подобран правильно, приступают к следующему этапу.

3) Препарирование кариозной полости.

Препарирование полостей под композиты проводят с максимальным сохра­нением тканей зуба, при этом руководствуются принципом «профилакти­ческого пломбирования», отступают от классических правил Black. Кроме того, обязательно создается скос эмали под углом 45 градусов для улучше­ния фиксации и краевого прилегания композитной пломбы. При пломби­ровании композитом полостей на жевательной поверхности моляров, не­которые фирмы-производители пломбировочных материалов (например, «Кеrr») делать скос не рекомендуют.

Следует учитывать, что при адгезивной технике реставрации происходит укрепление твердых тканей зуба за счет прочного связывания их адгезив­ной системой с пломбировочным материалом, поэтому в данном случае на участках, не подвергающихся окклюзионным нагрузкам, допускается ос­тавление эмали без подлежащего дентина.

4) Изоляция зуба от слюны.

Наиболее часто для изоляции пломбируемого зуба от ротовой жидкости применяют ватные валики, реже - слюноотсос. Такая изоляция называет­ся относительной. Абсолютная изоляция осуществляется с помощью кофердама или квикдама. При работе с кофердамом (квикдамом) его наложение производится до препарирования кариозной полости. К сожа­лению, эти приспособления не нашли в нашей стране широкого примене­ния из-за того, что их использование удорожает процесс лечения, а также из-за неинформированности врачей и неумения их пользоваться кофердамами. Кроме того, применение кофердама удобно при работе в «четыре руки», со слюноотсосом, пылесосом и при горизонтальном положении па­циента (лежа), что в большинстве лечебных учреждений пока неосущест­вимо как с технической точки зрения, так и с организационной. Но современные адгезивные системы и композитные материалы (особенно конденси­руемые) менее чувствительны к влаге и не требуют обязательного приме­нения коффердама.

5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

Цель этого этапа - удаление из полости дентинных опилок, микроорга­низмов, слюны и высушивание ее стенок. Традиционно у нас в стране сто­матологи для этого используют 3% раствор перекиси водорода, 96° спирт и медицинский эфир. В настоящее время спирт и эфир применять не реко­мендуют из-за раздражающего действия и низкой высушивающей способ­ности. Применение раствора перекиси водорода может привести к насы­щению дентина кислородом и ингибированию полимеризации адгезивной системы и композита. Следует, по-видимому согласиться с мнением о до­статочности промывания полости водой и высушивания ее теплым возду­хом.

Обращаем внимание на тот факт, что воздух, подаваемый воздушным пи­столетом стоматологической установки, не должен содержать примесей масла. В этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зерка­ло или лист чистой белой бумаги.

6) Наложение прокладки.

При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от токси­ческого действия компонентов пломбировочного материала и бактериаль­ной инвазии.

При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (например «Dycal») и покрывается изолирующим ма­териалом, лучше - гибридным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Нало­жение изолирующей прокладки в данном случае является обяза­тельным, потому что адгезив­ные системы содержат компо­ненты (кислоты, спирт, ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки. Изолирующая прокладка при применении дентинных адгезивов наклады­вается только на дно, без перехода на стенки

7) Применение адгезивной системы.

Адгезивная система применяется в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Техника и особенности применения адгезивной системы различны в зависимости от механизма связывания ее с дентином.

8) Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного мате­риала.

Композиты химического отверждения из-за дефицита «рабочего» време­ни вносятся в полость одной - двумя порциями, а моделируются, как пра­вило, уже после отверждения при помощи абразивных инструментов.

«Традиционные» светоотверждаемые композиты вносятся в полость по­слойно с учетом возможности на­правленной полимеризации каж­дой порции. Оптимальная толщина каждого такого слоя составляет 1,5-2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно.

Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край, а затем - с ближайшего к пломбе расстояния.

При наложении последнего (по­верхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).

После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) сто­роны по 20 секунд.

Расстояние между излучателем и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. Луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край, а затем - с ближайшего к пломбе расстояния.

При наложении последнего (по­верхностного) слоя моделируется рельеф реставрируемой части зуба (бугры, бороздки, валики и т.д.).

После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) сто­роны по 20 секунд.

9) Окончательная обработка пломбы.

Шлифование и полирование пломбы - важный этап реставрации зуба, от тщательности их проведения во многом зависит конечный результат.

Шлифование и полирование пломбы проводится обязательно, даже если она удовлетворительно восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус. Это диктуется тем обстоятельством, что полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполно­ценно. Поверхностный слой, ингибированный кислородом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина этого слоя около 0,01 мм). Несмотря на удовлетворительный внешний вид, этот слой спосо­бен впитывать пищевые красители и изменять цвет; он обладает также по­вышенным абразивным износом (стираемостью).

Учитывая вышесказанное, целесообразность шлифования и полирова­ния пломбы не вызывает сомнения. Кроме того, эти операции позволяют добиться хорошего краевого прилегания пломбы. Крае­вое прилегание считается удовлетворительным, если при движении зонда поперек края пломбы он не задерживается и граница «пломба/зуб» не ощу­щается.

Окончательную обработку композитной пломбы можно проводить сразу после отверждения, но лучше - через сутки.

Существует правило, что время, затрачиваемое на отделку пломбы, долж­но быть равно времени, затраченному на ее наложение. Правда, с появле­нием специальных полировочных систем процесс окончательной обработ­ки композитной пломбы стал менее трудоемким и занимает в среднем 10-15 минут.

Эта процедура состоит из нескольких этапов.

а) Макроконтурирование - коррекция формы пломбы с учетом окклюзионных соотношений - проводится алмазными головками (обязательно – с охлаждением).

б) Микроконтурирование - создание гладкой поверхности пломбы - проводится алмазными борами с мелким зерном (при водяном охлаждении).

в) Шлифование и полирование пломбы с целью придания ей идеально гладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали.

Для шлифования и полирования композитных пломб разработаны спе­циальные наборы абразивных инструментов. Контактные поверхности пломбы полируются при помощи штрипсов - металлических, пластиковых или текстильных полосок с нанесенным на них абразивным веществом.

И.М.Макеева (1997) рекомендует следующие критерии оценки качества полирования пломбы:

- отполированная поверхность реставрации должна блестеть после высушивания воздухом («сухой блеск»);

- реставрация не должна содержать поверхностных и подповерхностных пор;

- диагностический зонд должен без задержек скользить по всей поверхности, включая линии перехода «композит/эмаль» и «композит/це­мент»;

- флосс должен с усилием вводиться в межзубной промежуток, без задержек скользить по контактной поверхности и с большим усилием выводиться; флосс не должен рваться и застревать.

10. «Ребондинг» («постбондинг»).

На этом этапе производится нанесение на затвердевшую и отполирован­ную пломбу поверхностного герметика («surfase sealant») с целью заполне­ния микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью, воз­никших в результате усадки последней порции пломбировочного материа­ла в процессе твердения.

Фирма «Kerr» выпускает специальный поверхностный герметик «OptiGuard». Он представляет собой светоотверждаемую ненаполненную полимерную смолу, напоминающую бонд-агент. «OptiGuard» выделяет в зубные ткани ионы фтора, уменьшая риск развития «рецидивного» карие­са. Кроме того, он улучшает эстетические результаты композитных рестав­раций.

Композитный поверхностный герметик «Fortify» (Bisco) представляет со­бой высокотекучий полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объе­ объе­му. Наполнителем является высокопористое стронциевое стекло. «Fortify» глубоко проникает в краевую шель, обеспечивая надежную краевую герме­тизацию, предотвращая появление темного ободка вокруг пломбы и разви­тие «рецидивного» кариеса. Кроме того, он на 50% уменьшает скорость аб­разивного износа композитной пломбы.

В качестве поверхностных герметиков могут также использоваться эма­левые бонд-агенты и фиссурные герметики.

Наиболее эффективной считается следующая методика проведения постбондинга:

После наложения и окончательной обработки пломбы на её поверхность, а также на эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносится гель для травле­ния на 30 сек. Затем в течение 15 сек он смывается водой и поверхность вы­сушивается. Герметик наносится тонким слоем на протравленные поверх­ности кисточкой или специальным аппликатором и отверждается светом активирующей лампы.

Постбондинг ликвидирует краевую щель, которая образуется при обыч­ной технике пломбирования.

11. Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе.

Цель этой манипуляции - повышение минерализации прилегающей к пломбе эмали, в том числе и деминерализованной в процессе протравлива­ния кислотой. Для этой цели применяют аппликации фторсодержащих ге­лей, лаков, растворов. При применении системы постбондинга (например «OptiGuard» (Kerr)) необходимость в этом этапе отпадает. Обращаем вни­мание на тот факт, что отечественный фторлак в данном случае использо­вать не следует, так как он может вызвать изменение цвета пломбы.

12. Рекомендации пациенту.

В момент облучения полимеризация композита проис­ходит лишь на 50%, в последующие 24 часа - еще на 40%, на остальные 10% - в течение 7 дней (Петрикас А.Ж., 1994). Исходя из этого, а также учиты­вая динамику твердения изолирующей прокладки, пациенту следует реко­мендовать не принимать пищу в течение двух часов, а в течение суток - воз­держиваться от разжевывания твердой, грубой пищи.

Следует предупредить пациента о возможности появления резких, «про­стреливающих» кратковременных болей при сильном накусывании на пломбу. Они обычно связаны с дебондингом вследствие полимеризацион-ной усадки, недостаточной адгезии композита к дентину или с пьезоэлект­рическими явлениями в гранулах наполнителя и со временем исчезают. Ес­ли боли не прекращаются в течение 7-10 дней, следует удалить пломбу и запломбировать зуб повторно.

Кроме того, нами при исследовании in vitro установлено, что цветостойкость композита по отношению к бытовым и пищевым красителям (чай, кофе, табак, кока-кола, губная помада и т.д.) в первые сутки хуже, чем че­рез 24 часа. Поэтому следует рекомендовать пациенту воздержаться в пер­вые сутки после наложения пломбы от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод (черная смородина, черноплодная рябина, красные сорта винограда, черника и т.д.). Женщинам следует рекомендовать не пользоваться губной помадой в течение 24 часов.

Бондинг-техника

Бондинг-техника исторически была первой технологией, позволявшей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба. На­звание ее происходит от английского слова «bond»- связь. Она применяет­ся при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также при отсут­ствии дентинных адгезивов и прокладочных стеклоиономерных цементов. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эма­лью зуба по всему периметру, т.е. она малоэффективна при стертости эма­ли на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.

Многие этапы пломбирования зубов методом бондинг-техники выпол­няются также, как при адгезивной технике, поэтому, чтобы избежать по­вторений, мы подробно остановимся лишь на тех этапах проведение кото­рых имеет какие-либо отличия и особенности.

Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондинг-техники:

1) Очищение зубов от налета.

2) Планирование построения реставрации и подбор оттенка пломбировоч­ ного материала.

Следует иметь в виду, что бондинг-техника обеспечивает меньшую силу сцепления материала с тканями зуба по сравнению с адгезивной техникой, поэтому в данном случае необходимо запланировать проведение манипу­ляций, направленных на улучшение фиксации пломбы (создание дополни­тельных площадок, ретенционных пунктов, применение штифтов и т.д.)

3) Препарирование кариозной полости.

При формировании полости руководствуются принципом «профилакти­ческого пломбирования». Желательно создание опорных пунктов и допол­нительных ретенционных нарезок. Учитывая тот факт, что сцепление пломбы с тканями зуба в данном случае происходит только в области кон­такта материала с эмалью, для увеличения площади их соприкосновения необходимо создание скоса эмали под углом 45 градусов.

Следует учитывать, что при бондинг-технике укрепления твердых тканей зуба за счет связывания их с пломбировочным материалом практически не происходит, поэто­му в данном случае оставление эма­ли без подлежащего дентина неже­лательно.

4) Изоляция зуба от слюны.

5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6) Наложение изолирующей про­кладки.

При использовании бондинг-тех­ники, т.е. при применении гидро­фобного связующего агента, не имеющего адгезии к дентину, на­кладывается лайнерная прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного цемента или изолирую­щего лака на дно и стенки кариоз­ной полости до эмалево-дентинной границы.

При глубоких кариозных полос­тях под изолирующую прокладку накладывается какой-либо препарат на основе гидроксида кальция, например, «Dycal»(Caulk/Dentsply).

7) Травление (кондиционирование) эмали.

Протравливание эмали произво­дится путем нанесения на скошен­ную поверхность жидкости или ге­ля для травления на 15-60 секунд в зависимости от инструкции фир­мы-изготовителя и индивидуаль­ной кислотоустойчивости эмали. После этого травящий состав смывают струей воды.

Считается, что время промывания полости должно быть рав­но времени травления. Вода удаляет с протравливаемой поверхности кис­лоту и продукты взаимодействия ее с эмалью. Затем производится тщатель­ное высушивание зуба воздухом. Протравленная поверхность при этом становится меловидно-белой, теряет блеск. Если этого не про­изошло, травление следует повторить.

8) Нанесение эмалевого бонд-агента.

Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем при помощи кисточки на протравленную поверхность эмали и прокладку. За­тем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку.

9) Фотополимеризация бонд-агента.

Проводится светооблучение всей поверхности внесенного бонд-агента в течение времени, рекомендованного фирмой-изготовителем (обычно -10 -20 секунд). Допускается также фотополимеризация бонд-агента вместе с первым слоем внесенного композита.

После применения адгезивной (в данном случае т.н. «бондинговой») си­стемы производится пломбирование по общепринятым методикам.

10)Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.

11) Окончательная обработка пломбы.

12) «Ребондинг» («постбондинг»).

13) Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

14) Рекомендации пациенту.

Сандвич-техника

Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истира­нию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости композитные пломбы имеют ряд недостатков. В первую очередь это - полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени.

Следует отметить также недостаточную биосовместимость композитов. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана сандвич-тех­ника. В основе ее лежит наложение двухслойной пломбы (sandwich /англ./-бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным це­ментом, а эмаль - композитом.

Сандвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. Ее можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении депульпированных зубов. Этому методу следует отдать предпочтение при не­кариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патоло­гически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии плом­бы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добить­ся полноценного высушивания кариозной полости.

В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов: стеклоиономерный цемент - композит; компомер - композит; гибридный композит - микронаполнен-ный композит.

Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники:

1) Очищение зубов от налета.

2) Подбор оттенка пломбировочного материала.

3) Препарирование кариозной полости.

При формировании полости руководствуются принципом «профилакти­ческого пломбирования». Создание опорных пунктов и допол­нительных ретенционных нарезок не обязательно. Необходимо создание скоса эмали под углом 45°.

4) Изоляция зуба от слюны.

5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

Стеклоиономерные цементы полноценно твердеют и обеспечивают адге­зию к твердым тканям зуба даже в тех случаях, когда не удается добиться полноценного высушивания кариозной полости. Поэтому при примене­нии СИЦ к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требо­вания, как при пломбировании композитами. И, следовательно, в таких клинических ситуациях именно стеклоиономерным цементам следует от­давать предпочтение.

6) Наложение прокладки.

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости покрываются прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанав­ливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на же­вательной поверхности была не менее двух миллиметров.

Существуют два варианта наложения прокладки из СИЦ:

а) «Закрытый» сандвич - прокладка не доходит до краев кариозной поло­сти и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.

б) «Открытый» сандвич - прокладка перекрывает какую-либо стенку ка­риозной полости, контактируя после наложения композита со средой по­лости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей II класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Обращаем внимание, что контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом.

7) Протравливание.

После того, как стеклоиономер затвердеет, гель или жидкость для про­травливания наносится на поверхность эмали и прокладки.

Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ - не более 30 секунд. После этого полость промывается водой и высушивается воздухом.

В результате микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоио­номерной прокладки.

Далее пломбирование осуществ­ляется по обычной методике при­менения композитов.

8) Нанесение и полимеризация эма­левого бонд-агента. Эмалевый бонд-агент наносится кисточкой на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки и распределяется по полости. Производится его полимеризация. В данном случае бонд-агент образует прочное микромеханическое соединение не только с эма­лью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю по­верхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно.

9) Внесение в полость и отверждение композитного материала.

10) Окончательная обработка пломбы.

11) «Ребондинг» («постбондинг»).

12) Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

13) Рекомендации пациенту.

При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в два посещения:

1 посещение - вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом;

2 посещение - производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, протравливание и пломбирование композитом.

При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий проч­ную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» стеклоиономер от дна полости, что приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягива­нию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, постоперативной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений - пульпита или периодон­тита.

Произвести пломбирование кариозной полости методом сандвич-техни­ки в одно посещение позволяет применение гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.

Сандвич-техника имеет ряд положительных сторон.

Во-первых, слой стеклоиономера играет роль как бы амортизирующей Подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность пломбы. Применение стеклоиономера в качестве базовой про­кладки решает проблему адгезии пломбы к дентину - между цементом и твердыми тканями зуба образуется химическая связь, а с композитом стеклоиономер образует прочное микромеханическое сцепление.

Во-вторых, выделение фтора стеклоиономером способствует уплотне­нию твердых тканей зуба, снижает риск возникновения «рецидивного» ка­риеса. А покрытие его слоем композита позволяет устранить такой недо­статок СИЦ, как низкая стойкость к истиранию.

В-третьих, наложение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимого композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее на­пряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорого­стоящего композитного материала.

В-четвертых, применение стеклоиономерной прокладки позволяет по­высить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости и цвета стеклоиономера (хорошо иммитирует дентин).

В-пятых, в ряде клинических ситуаций, как уже говорилось, применение сандвич-техники более предпочтительно, чем адгезивной техники, напри­мер, при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба при от­сутствии эмали. Техника наложения пломбы, схема которой изображена на рисунке 92, обеспечивает высокую адгезию пломбы и герметичность ее со­единения с зубом, в том числе и на границе с цементом корня.

Техника слоеной реставрации

С появлением новых поколений композитов появились новые методики пломбирования. Техника слоеной реставрации предусматривает комбини­рованное применение адгезивных систем V поколения, «традиционных», жидких и конденсируемых композитов. При этом материалы сочетаются таким образом, чтобы максимально использовать их положительные свой­ства и свести на нет отрицательные Техника слоеной реставрации показана при пломбировании обширных кариозных полостей I и особенно II класса по Блеку.

Пломбирование техникой слоеной реставрации проводится в соответст­вии с правилами и принципами адгезивной техники. Отличия имеются лишь на этапе наложения пломбировочного материала.

Этапы наложения пломбы с использованием техники слоеной реставрации:

1) Очищение поверхности зуба.

2) Планирование построения реставрации и выбор оттенка пломбирочного материала.

3) Препарирование кариозной полости.

4) Изоляция зуба от слюны.

5) Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6) Наложение прокладки.

При глубоком кариесе на участок, ближайший к пульпе зуба, накладывается минимальное количество материала на основе гидроксида кальция (напри­мер «Dycal») и покрывается изолирующим материалом, лучше - гибрид­ным стеклоиономерным цементом (например «Vitrebond»). Изолирующая прокладка накладывается только на дно, без перехода на стенки.

7) Применение адгезивной системы.

При данной технике чаще применяются адгезивные системы V поколе­ния, как более простые и быстрые в применении, хотя вполне допустимо использование адгезивной системы IV поколения. Методика и особенности применения адгезивной системы - в соответствии с инструк­цией фирмы-производителя.

8) Создание начального суперадаптивного слоя.

На данном этапе стенки кариозной полости покрывают тонким слоем жидкого композита, особое внимание при этом уделяя «проблемным» зо­нам: придесневой стенке, углам, неровностям рельефа и т.д. Про­изводят фотополимеризацию композита.

Благодаря своим свойствам, жидкий композит надежно заполняет все микрошероховатости, углы и неровности, обеспечивая идеальное краевое прилегание пломбы. Кроме того, жидкий композит создает под пломбой эластичную «подушку», компенсирующую напряжения, возникающие при действии окклюзионных нагрузок.

9) Пломбирование полости конденсируемым композитом.

Проводится послойное заполнение полости конденсируемым компози­том горизонтальными слоями толщиной 2 мм. Каждый слой полимеризуется отдельно. Благодаря низкой полимеризационной усадке материала, направленную полимеризацию при пломбировании применять необяза­тельно, поэтому используются металлические матрицы и деревянные кли­нья.

На данном этапе восстанавливаются контактные пункты. Полость недопломбировывается на 1-1,5 мм до окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.

Конденсируемый композит обеспечивает прочность и пространствен­ную стабильность пломбы.

10) Облицовка поверхности реставрации «традиционным» микрогибридным композитом.

Оставшиеся 1-1,5 мм заполняются «традиционным» универсальным микрогибридным композитом (возможно использование микрофильного композита). Поверхность пломбы моделируется в соответствии с рельефом окклюзионной поверхности. Материал отверждается светом активирующей лампы. В данном случае проведения направленной полиме­ризации из-за тонкого слоя материала уже не требуется.

После снятия матрицы и клиньев производится «досвечивание» пломбы с оральной и вестибулярной сторон.

Этот слой придает пломбе гладкость и эстетичность.

11) Окончательная обработка пломбы.

12) «Ребондинг» («постбондинг»).

13) Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

14) Рекомендации пациенту.

Основные условия успеха при применении современных «композитных» технологий - компетентное, вдумчивое и квалифицированное выполнение каждого этапа, индивидуальный подход при планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий у каждого пациента, максималь­ное использование преимуществ реставрационных материалов, имеющих­ся в настоящее время в арсенале стоматологов. Развитие адгезивных техно­логий и появление новых композитов дали возможность повысить произ­водительность труда врача-стоматолога, увеличить медицинскую эффек­тивность проводимых мероприятий, открыть новые возможности в рестав­рации зубов терапевтическими методами.