Боли в животе у детей

Необходимо помнить о так называемом “синдроме Мюнхгаузена”, когда ребенок со специфисечкими особенностями личности симулирует или агравирует свое состояние, имитируя боль в животе и “синдроме Одиссея” с ложно-положительными симптомами: такие “больные” вынуждены проходить длительный путь обследования с применением самых современных диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо патологию.

Врачебнаятактика при боли в животе у детей.

Правильная и быстрая трактовка боли в животе - ответственная задача, поскольку с этим связано проведение экстренных мероприятий. При острой боли в животе необходим точный своевременный диагноз. Большое число заболеваний могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Сложность интерпретации болевого синдрома требует разработки оптимального диагностического алгоритма.

Общие положения:

1. Степень неотложности диагностических мероприятий

2. Учет ведущих клинических признаков заболеваний, протекающих с абдоминальнам болевым синдромом

3. Объем диагностических мероприятий

4. Частотный критерий встречаемости состояний, протекающих с синдромом острого живота в зависимости от возраста детей

5. Степень надежности и информативности клинических и параклинических данных.

6. Этапность и последовательное исключение наиболее опасных заболеваний, протекающих с абдоминальным болевым синдромом

7. Временной фактор

У большинства детей острая боль в животе вызвана нехирургическими причинами, однако, врач прежде всего обязан исключить угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства и, следовательно, дифференцировать болезни, требующие быстрой диагностики и немедленного лечения.

Особенности обследования детей с синдромом боли в животе.

Следует помнить, что дети до трех лет вообще не локализуют свою боль и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Любые болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что, естественно, не является ни информативным, ни надежным диагностическим критерием.

Дети более старшего возраста тоже, как правило, неточно локализуют боль, поэтому данный симптом имеет относительное диагностическое значение.

Более важна роль объективных локальных данных обследования:

Осмотр: общий вид ребенка, положение тела, характер подвижности, мимика и выражение лица, конфигурация живота, признаки вздутия кишечника, вид рвотных масс, стула, мочи.

Пальпация: защитное напряжение мышц, их сопротивление, результаты ректального исследования, характер пульса.

Аускультация: перистальтический шум, шум трения воспаленной капсулы органа (селезенки).

Параклинические исследования: СОЭ, лейкоцитоз, анализы мочи и кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, сонография.

На первом этапе диагностики исключают наиболее опасные заболевания, требующие немедленной помощи. О происшедшей катастрофе свидетельствует следующая клиническая картина: острое заболевание с сильной остро развивающейся болью в животе и тяжелое общее состояние. Следующие признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий: остро возникающая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом, задержка стула, газов или понос, метеоризм.

Таблица 1

Степень неотложности диагностических и лечебных мероприятий

при ведущем симлтоме - острой боли в животе.

Крайне опасные состояния	Отсутствие крайней опасности
аппендицит кишечная непроходимость инвагинация острый перитонит острый энтерит с эксикозом пневмония миокардит ацетонемическая рвота диабетическая кома эклампсическая уремия уролитиаз менингит, энцефалит отравление проглоченные инородные тела эхинококковая киста в сободной брюшной полости	ангина пиелонефрит аскаридоз болезнь Борнхольма продром кори, гепатита гастрит брюшной тиф абдоминальная пурпура болезнь Крона мезентериальный лимфаденит коксит остеомиелит крыла подвздошной кости аднексит больпри овуляции предменструальная боль язвенная болезнь коклюш “пупочная колика”

В понятие “острый живот” включают аппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательой дифференциальной диагностики (табл.2)

Таблица 2

Схема обследования при остром животе (Хертл М.,1990)

Анамнез	Характер боли: колика или продолжительная боль Рвота: натощак, после еды, каловая рвота, примесь крови, частота Характер стула: отсутствует слизь, примесь крови, водянистый, количество, частота Повышение температуры тела Эпидемический анамнез: гепатит, гастроэнтерит, болезнь Борнхольма, корь, коклюш
Общий осмотр	Внешний вид больного Цвет лица Состояние сознания Эмоциональное состояние Дыхание и его особенности
Исследование живота	Осмотр: выпячивание, вздутие Аускультация: усиленные или ослабленные шумы, отсутствие их, особенности локализации Пальпация: начинать с левой подвздошной области; иногда в разных положениях; ректальное исследование; проверить грыжевые ворота. Перед пальпацией опорожнить мочевой пузырь! Внимание! Исключить обратное расположение органов Перкуссия: печень, селезенка, кишечник, дно мочевого пузыря, опухоли Рентгенологическое исследование брюшной полости в положении стоя Сонография
Исследование крови	Полный анализ крови; минимум- количество лейкоцитов
Предпочтительный возраст	см. табл.3
Исключение другой патологии	Грудная клетка: аускультация, перкуссия, рентгенологическое исследование (пневмония, плеврит, оценка состояния сердца) Люмбальная пункция: (менингит) Анализ мочи: белок, сахар, ацетон, желчные пигменты, осадок (нефрит, диабет, гепатит, уролитиаз)

Таблица 3

Вероятность некоторых заболеваний брющной полости

у детей разных возрастных групп (Хертл Н.,1990)

Заболевания	Возрастные группы
	0-1 год	1-6 лет	7-15 лет
1. кишечная непроходимость	+++	++	+
2. атрезия, стеноз кишечника	+++	+	+
3. инвагинация	+++	++	+
4. ущемленная грыжа	+++	++	+
5. острый аппендицит	+	+++	+++
6. перитонит	+++	+++	+
7. язвенная болезнь	+++ (первые 3 мес.)	+	+++
8. ацетонемическая рвота	+	+++	+
9. стеноз привратника	+++ (первые 3 мес.)	-	-

Примечание:

(+++) - большая вероятность

(++) - средняя вероятность

(+) - малая вероятность

( - ) - не встречается

Второй этап диагностики. После исключения заболеваний, требующих немедленной хирургической помощи проводят дифференциальную диагностику опасных, но не хирургических заболеваний: острый энтерит с эксикозом, пневмония, миокардит, ацетонемическая рвота, эклампсия, уролитиаз, менингит, отравления, инородные тела, эхинококковая киста. На данном этапе важным является поиск ведущих, ключевых признаков. Лабораторно-инструментальное исследование в достаточно-минимальном объеме и с целевой направленностью. Необходимо соблюдать следующие положения:

1. Особое внимание обратить на анамнез (длительность болевого синдрома, острота боли, ее характер, локализация, сопутствующие боли симптомыЖ диарея, одышка, цианоз, рвота, сумеречное состояние, лихорадка и др.

2. Объективные исследования: должно быть максимально полным (нефиг сировать внимание только на органах брюшной полости!)

3. Целевое лабораторно-инструментальное обследование, не требующее значительного времени

4. Время, затраченное на обследование, уменьшает возможность адеквыатных неотложных терапевтических мероприятий (опасно для жизни!), поэтому к сложным обследованиям прибегают только в крайних случаях, а не в первую очередь!

5. Помнить об атипичных формах заболевания, особенно у детей раннего возраста с фоновыми состояниями (рахит, гипотрофия, анемия), а также с органическим поражением ЦНС

6. Помнить о “масках” острого живота (“ложноабдоминальный” синдром)

Третий этап диагностики возможен только после исключения опасных состояний (см. табл. 1). На данном этапе дифференцируют заболевания, протекающие с синдромом хронической рецидивирующей боли. Поскольку это чаще всего гастроэнтерологические заболевания, то объем исследования может быть расширен: от простых до сложных методов с учетом информативности, доступности, экономической целесообразности. “Плановый” характер основных гастроэнтерологических заболеваний позволяет врачу более четко определять объем обследования с построением диагностической гипотезы на каждом этапе клинического анализа болезни.

С практической точки зрения можно использовать следующий диагностический алгоритм для выявления причин хронической рецедивирующей абдоминальной боли.

1. Выявление наиболее значимых факторов риска развития гастроэнтерологической патологии (Баранов А.А. и соавт.,1979):

1) Наследственная отягощенность по патологии органов ЖКТ

2) Частые простудные заболевания

3) Вирусный гепатит в анамнезе

4) Лямблиоз, аскаридоз

5) Дизентерия в анамнезе

6) Аппендектомия

7) Очаги инфекции в носоглотке

8) Хронические заболевания легких

9) Аллергические состояния

10) Невротические состояния

У детей с факторами высокого риска проводится дальнейшее обследование на амбулаторном этапе, которое, кроме тщательно собранного анамнеза (1), физикального исследования (2) и посиндромного анамнеза клинических данных, включает рутинные обследования (3): анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, энтеробиоз, лямблиоз, копрограмма, посев кала на тифо-паратифозную группу и иерсиниоз.

При необходимости амбулаторно проводят инструментальное исследование(4): сонография органов брюшной полости, холецистография (при синдроме “правого подреберья”), эндоскопическое обследование, определения состояния секреторно-ферментативной функции.

Следует помнить одиагностической целесообразности каждого метода исследования, ибо информативность любого обследования в гастроэнтерологии неввсока. Кроме того увлечение инструментальными методами часто приводит к формализму и появлению стереотипных диагнозов “хронический гастродуоденит”, “дискинезия желчевыводящих путей” у подавляющего числа детей с хронической рецидивирующей болью в животе.

При невозможности точной топической диагностики на амбулаторном этапе, дальнейшее исследование проводят в стационарных условиях или в диагностическом центре. Спектр обследования на данном этапе определяется клиническими данными, неясностью диагноза, а также сложными и редко встречающимися заболеваниями: синдром мальабсорбции, подозрение на болезнь Крона, панкреатит, неспецифический язвенный колит, врожденные аномалии ЖКТ, синдромы Маллори-Вейса и Золингера-Элисона, множественные изъязвления слизистых оболочек желудка и кишечника, опухоли. Абсолютным показанием для госпитализации является язвенная болезнь с признаками кровотечения. На стационарном этапе проводят эндоскопическое исследование, сонографию, рентгенографию (холецистография, иригография, контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), ацидометрию, определение ферментативной функции, электрофизиологическое исследование, морфологическое изучение биоптатов, нагрузочные пробы, изучение отдельных биохимических параметров крови и мочи, генетическое обследдование, изучение микробного пейзажа кишечника, лапороскопию и др.

Хроническая рецидивирующая боль в животе может быть связана с так называемым ложноабдоминальным синдромом. Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся болью в животе, были описаны ранее (см. раздел “ложноабдоминальный синдром” и табл.1).

Врачебная тактика при данных состояниях складывается из поиска ведущих, ключевых симптомов внеабдоминальных заболеваний и, соответственно, в выборе оптимальных инструментально-лабораторных методов исследования.

Необходимо помнить и о редких причинах боли в животе.

Метаболические расстройства: порфирия, уремия, аддиссонический криз.

Гематологические заболевания: серповидно-клеточная анемия, лейкозы.

Токсические реакции: отравление тяжелыми металлами, лекарственная болезнь, реакция на укус насекомых.

Причиной рецидивирующей абдоминальной боли могут быть психогенные расстройства без соматически-органического компонента. При подозрении на психогенно-обусловленный абдоминальный синдром (в любом случае должна быть исключена органическая природа заболевания) необходима консультация психолога, психоневролога или психотерапевта.

Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных причин ее требует высокопрофессиональных знаний. Точный диагноз при боли в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторно-инструментальными методами.

“Усилия и поиск врача на пути к правильному диагнозу способствуют ясности его мыслей, игре ума и спортивному напряжению мысли (Хертл М.,1990).

Список литературы:

1. Андреев И., Вацпаров И., Михов Х., Ангелов А.- Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней.- София, 1981

2. Губергриц А.Я. Боли в брюшной полости и их диагностическое значение.- Киев, 1968.

3. Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е. Абдоминальная боль. Неврологические и гастроэнтерологические дифференциально-диагностические аспекты.- М, 1987.

4. Калюжный Л.В. Системные механизмы боли.//Основы физиологии функциональных систем.- М, 1983.- с.226-242.

5. Лиманский Ю.П. Физиология боли.- Киев, 1986.

6. Скумин В.А. Психогенно обусловленные нарушения психики у детей с хроническими болезнями пищеварительной системы//Вопросы охраны материнства и детства.- 1989.- №8.- с.17-21.

7. Тебенчук Г.М., Унич Н.К., Бильская Л.Г. и др. Синдром болей в животе и его значение в педиатрической практике//Педиатрия.-1988.-№7.-с.72-77.

8. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. том 1(пер.с нем.)- М.,1990.- с. 60-78.

9. Хронические заболевания органов пищеварения и расстройства питания у детей. Учебное пособие под ред. Александровой Н.И.- Ленинград, 1989.- с.5-57.

10. Фунциональные заболевания пищеварительной системы у детей. Учебное пособие под ред. Белоусова Ю.В.- Харьков,1981.

11. Дотвав Д.Г. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта// Гастроэнтерология. том 1 (пер с англ.).- М.,1988.- с.56- 110.

12. Apley J. Family patterning and childhood disorders// Lancet.- 1967.

13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach- Chichester, 1989.

14. Lipowski Z. Review of consultation psychiatry and psychosomatic medicine// Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р.201- 224.