МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Биологически активные добавки к пище.

Проблемы и перспективы применения в педиатрии.

 

 

Одним из важнейших факторов, определяющих состояние здоровья населения, является рациональное питание, которое необходимо для поддержания нормального функционирования здорового организма, создаёт условия для физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, способствует профилактике заболеваний и повышает способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Ценность пищи состоит в том, что она является источником энергетических и пластических материалов, а также биологически активных веществ.

По мнению основоположника современных принципов рационального питания академика А.А. Покровского, особое значение имеет сбалансированность эссенциальных составных частей пищевых веществ: незаменимых аминокислот, жирных кислот, крахмала и сахаров, взаимосвязи отдельных витаминов между собой и другими компонентами пищи, связь и влияние минеральных элементов на проявление биологических свойств в организме других пищевых веществ и их составных частей.

Результаты широкомасштабных эпидемиологических исследований, проведенных Научным центром здоровья детей и Институтом питания РАМН, свидетельствуют о следующих наиболее важных нарушениях в пищевом статусе: избыточное потребление животных жиров и дефиците полиненасыщенных жирных кислот, полноценных белков, большинства витаминов, минеральных веществ (кальция, железа), незаменимых микроэлементов (йода, фтора, цинка, селена) и пищевых волокон.

Научно обоснованным, наиболее быстрым и экономичным путем решения проблемы восполнения алиментарных дефицитов, коррекции различных иммунных и метаболических нарушений является регулярное и целенаправленное применение биологически активных добавок к пище (БАД) направленного действия, представляющих собой натуральные комплексы, удовлетворяющие потребности в эссенциальных веществах, таких как витаминов, минералов и микроэлементов, пищевых волокон, аминокислот, ненасыщенных жирных кислот и др. (М.И. Волгарев, 1998).

Биологически активные добавки, по определению Института питания РАМН, представляют собой концентраты натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенные для непосредственного приема и/или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания отдельными биологически активными веществами или их комплексами. БАД к пище вырабатываются в виде экстрактов, настоев, бальзамов, изоляторов, порошков, сухих и жидких концентратов, сиропов, таблеток, капсул и других форм.

Существует несколько вариантов классификаций БАД, основанных на различных принципах. На наш взгляд принципиальным является выделение 2-х основных групп:

1. нутрицевтики и

2. парафармацевтики.

Биологически активные добавки – это химически заданные формулы, в составе которых компоненты не превышают рекомендуемую суточную потребность в пищевых веществах (нутрицевтики) или терапевтическую дозу активного вещества (парафармацевтики).

Нутрицевтики (эссенциальные нутриенты) являются природными ингредиентами пищи. К нутрицевтикам 1-й группы относятся: витамины, минералы, ферменты, пищевые волокна, аминокислоты, эссенциальные жирные кислоты. К нутрицевтикам 2-й группы относятся: холин, карнитин, лецитин, инозит, октаконазол, метилсульфония хлорид, биотин, β-ситосерин, β-каротин, сапонины, флавоноиды, пангамовая кислота, ксантофиллы, липоевая кислота.

Парафармацевтики, в зависимости от биотехнологического способа изготовления, разделяются на содержащие продукты:

1. растительного синтеза,

2. животного синтеза,

3. микробиологического синтеза (эубиотики),

4. пчеловодства,

5. натурального химического синтеза.

БАД к пище не должны содержать сильнодействующие, наркотические и ядовитые вещества и/или растительное сырье, не применяемое в медицинской практике и не используемое в питании.

В соответствии с методическими рекомендациями Института питания РАМН и Приказом МЗ России № 117 от 15.04.1997 г., если в препарате (продукте) содержится до 6-ти суточных потребностей, то его следует отнести к БАД, при более высоком уровне – к медикаментозным средствам.

Приведенные критерии свидетельствуют об определенной условности такого подхода, так как суточные потребности многих веществ значительно, а иногда принципиально меняются с возрастом. Кроме того, существует большая индивидуальная вариабельность потребности того или иного организма, например, в витаминах, макро- и микроэлементах.

Необходимо учитывать, что содержание в нутрицевтических средствах витаминов А, D, В₁, В₂, В₆, В₁₂, ниацина, фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, биотина не должно превышать суточную потребность более чем в три раза и не более чем в 10 раз - для витаминов С и Е.

Суточная доза парафармацевтического средства не должна превышать разовую терапевтическую дозу, определённую при применении этих веществ в качестве лекарственных средств, при условии приёма БАД не менее двух раз в сутки.

БАД подлежат соответствующей экспертизе при обязательной государственной регистрации. В отличие от лекарственных средств БАД подвергаются только так называемой гигиенической оценке. Экспериментальные данные об эффективности и безопасности всей композиции парафармацевтика, как правило, не приводятся. В лучшем случае на основании литературных данных дается описание фармакологической активности отдельных ингредиентов.

Тем не менее, все растения, входящие в состав парафармацевтика, должны быть проверены по отечественной и международной нормативной документации в плане разрешения их применения в пищевой промышленности, а также в составе лекарственных чаев и сборов в соответствии с требованиями: Российской Фармакопеи и зарубежных Фармакопей; «Методических указаний о порядке доклинического и клинического изучения препаратов природного происхождения и гомеопатических лекарственных средств». Качество и безопасность пищевых продуктов регулируется отдельным законодательным актом [ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ О КАЧЕСТВЕ И БЕЗОПАСНОСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ Принят Государственной Думой 1 декабря 1999 года. Одобрен Советом Федерации 23 декабря 1999 года.].

Нередко используемый термин «Пищевые добавки» объединяет название веществ, которые вводятся в состав пищевых продуктов и предназначены для их обогащения или улучшения органолептических свойств (ароматизаторы, пищевые красители, консерванты, специи и др.). Данные ингредиенты на наш взгляд не должны рассматриваться как БАД. В тоже время необходимо учитывать, что так называемые «пищевые добавки» могут оказывать влияние на организм человека, вызывая, например, аллергические реакции. Однако клинические аспекты воздействия этих компонентов изучены недостаточно.

Задачи, которые могут быть решены с помощью БАД:

1. достаточно легко и относительно быстро восполнить дефицит эссенциальных пищевых веществ (от жиров, белков и аминокислот до ультрамикроэлементов);

2. в определенной степени направленно изменять метаболизм отдельных веществ;

3. в максимально возможной степени индивидуализировать питание конкретного человека;

4. повысить неспецифическую резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;

5. усилить и ускорить связывание и выведение ксенобиотиков из организма, ускорить их метаболизм.

6. получить механизм немедикаментозного и более безопасного пути регулирования и поддержки функций отдельных органов и систем организма человека, обеспечивая тем самым повышение уровня здоровья и снижение заболеваемости;

7. удовлетворить измененные физиологические потребности больного человека в нутриентах;

Таким образом, обобщая задачи, которые могут быть решены с помощью БАД, следует рассматривать два основных направления их применения:

1. профилактика заболеваний

2. реабилитация после перенесенных заболеваний.

Существует точка зрения, отстаиваемая некоторыми специалистами, о том, что БАД не могут оказывать ни лечебного, ни даже профилактического действия и должны применяться в питании исключительно здоровых людей. Однако данное утверждение опровергается всей многовековой историей человечества. Примеры искусного использования природных или натуральных средств для реабилитации больных, профилактики и даже лечения многих заболеваний представлены ещё в шумерской клинописи, в Классическом каноне «Чжоуские ритуалы», египетских папирусах («Папирус Эберса»), в трудах Гиппократа, Галена, Диоскорида, Авиценны и других.

Гиппократу принадлежит очень емкое определение медицины: «Медицина есть искусство подражать целебному воздействию природы».

Приведем ещё лишь знаменитое персидское изречение: «То, что ты съел сегодня – тем ты стал завтра».

Следует признать, что в отношении самого термина «биологически активная добавка к пище» могут быть высказаны определенные претензии, но цель лекции не анализ терминологических «алогизмов». В практическое здравоохранение с таким названием «БАД» вошли и вошли достаточно масштабно и «многолико». Это не вызывает сомнений.

Вопрос, который стоит сегодня перед врачами, в том числе и педиатрами – может ли применение данного вещества, БАД, ингредиента или натурального средства решить проблему для конкретного пациента, не нанося вреда организму?

Несмотря на активные научные исследования и накопление отечественными и зарубежными учеными клинического опыта по применению БАД на наш взгляд существует целый ряд нерешенных проблем. Наиболее важными из них, особенно в педиатрии, являются:

1. Возраст пациента.

2. Тип конституции и индивидуальные особенности ребенка.

3. Объективная оценка состояния здоровья и верификация диагноза.

4. Региональные особенности (тяжелые металлы, дисбаланс макроэлементов и незаменимых микроэлементов, качество воды и др.)

5. Взаимодействие между ингредиентами БАД и лекарственными препаратами.

6. Длительность приема и непереносимость компонентов.

7. Хронобиологические ритмы.

8. Качество продукта (сырье, технологии, формула, фирма)

9. Запрещенные ингредиенты.

10. Социальные и экономические аспекты

11. «Законодательные» аспекты

Возраст пациента.

Подавляющее число БАД разрешены для применения у детей только старше 12-ти летнего возраста. В то же время многие заболевания начинают формироваться в раннем детском возрасте и именно на этом этапе развития целесообразна активная профилактика патологических состояний, одним из эффективных методов которой является применение БАД. Наряду с этим синтез некоторых веществ в организме не обеспечивает функциональные потребности растущего ребенка. В частности, эндогенный синтез L-Карнитина, которому отводится важная и многообразная роль в целом ряде принципиальных физиологических процессов (табл. 1), достигает своего максимального уровня только к 15 годам.

Таблица 1.

Участие l-карнитина в метаболизме.

• Обеспечивает перенос длинноцепочечных жирных кислот в виде сложных эфиров (ацилкарнитинов) через митохондриальную мембрану для последующего β-окисления.

• Стимулирует сжигание коротко- и средне-цепочечных жирных кислот.

• Влияет на интенсивность энергетического метаболизма, регулируя отношение ацил-коэнзим А/свободный коэнзим А внутри митохондрий.

• Улучшает все метаболические реакции с участием кофермента А

• Накапливает остатки ацетильных/ацильных групп в качестве быстро доступного источника энергии.

• Стимулирует синтез ацетилхолина из холина.

• Повышает синтез белка.

• Улучшает метаболизм глюкозы

• Участвует в дезинтоксикации клеток.

 

Недостаточность L-карнитина может наблюдаться у недоношенных, у детей раннего возраста при искусственном вскармливании, при несбалансированном питании, анемии, замедлении роста, снижении темпов физического и умственного развития, иммунодефицитных состояниях, митохондриальной патологии. При этих состояниях очевидна необходимость введения экзогенного L-карнитина (Элькар, ПИК-фарма).

С другой стороны, дети старше 12 лет (подростковый возраст) в период становления многих физиологических процессов и функций могут быть значительно более чувствительны к некоторым компонентам БАД, чем взрослые. Например, необходимо учитывать гормоноподобное (эстрогенное) действие таких компонентов как Солодки голой, Клевера красного, Цимицифуги, Люцерны посевной и др.

В отечественной и зарубежной литературе существует достаточно много примеров, в которых, рассматривая организм ребенка как уменьшенную «модель» или «копию» взрослого, для определения возрастной дозы лекарственного препарата используется какой-либо один «арифметический» прием (например, коэффициент массы тела). Подобные подходы заведомо ошибочны и не могут удовлетворять практических врачей, так как не позволяют учитывать возрастные физиологические особенности организма ребенка, критические периоды развития разных органов и систем, степень их зрелости.

Тип конституции и индивидуальные особенности ребенка.

Конституция – это совокупность гено- и фенотипических свойств и особенностей (морфологических, биохимических и функциональных) организма, определяющих возможность его защитно-приспособительных реакций, направленных на сохранение гомеостаза, т.е. здоровья. В то же время, здоровье всегда относительно и индивидуально. Особенности обмена веществ могут быть относительно одинаковыми у разных людей, что позволяет классифицировать их, различать их виды. Это и есть диатезы – или аномалии, т.е. генетически детерминированные особенности обмена веществ (метаболическая индивидуальность), определяющая своеобразие адаптивных реакций организма и предрасполагающая к определенной группе заболеваний.

Выделение того или иного вида диатеза помогает в разработке рекомендаций по первичной профилактике «возможных» заболеваний. То есть диатез – это предрасположенность, предболезнь, преднедостаточность определенных метаболических механизмов. Предрасположенность (диатез) к заболеваниям определяется особенностями структуры и функции одной или нескольких систем организма: иммунной, ЦНС, нервно-гуморальной и т.д. Амплитуда нормальных функций организма в окружающей среде очень индивидуальна. Крайние нормативные показатели и компенсированные дефекты метаболизма составляют сущность предрасположенности, т.к. под влиянием различных эндо- и экзогенных факторов (возрастных, инфекционных, экологических) могут не обеспечить адаптацию к меняющимся условиям внешней среды и, как следствие, предрасположенность реализуется заболеванием.

В таблице 2 представлены основные конституциональные типы или «диатезы». Необходимо отметить, что подавляющее большинство, как лекарственных препаратов, так и БАД применяются без учета конституциональных особенностей детей. Хотя именно с помощью БАД можно формировать индивидуальные лечебно-профилактические программы для каждого пациента. Ещё Гиппократ в V веке до н.э. утверждал: «Если бы было возможно открыть для телосложения каждого индивидуума точную пропорцию пищи и упражнений, было бы сделано точное открытие здоровья человека».

Таблица 2.

Виды диатезов у детей:

[См лекцию В.Ф. Демин и соавт. «К вопросу о конституции». Лекции по педиатрии. РГМУ, Том 1, 2001, стр. 9-26.]

• Иммунопатологические: атопический, аутоиммунный, лимфатический, инфекционно-аллергический.

• Дисметаболические: мочекислый, оксалатный, диабетический, геморрагический, адипозодиатез.

• Органотопические: нефротический, интестинальный, гипертонический, кардиоишемический, атеросклеротический.

• Нейротопические: психо-астенический, вегето-дистонический.

 

Объективная оценка состояния здоровья и верификация диагноза.

При выборе методов коррекции, включая БАД, необходим тщательный анализ не только данных анамнеза и жалоб, но и соответствующих клинико-лабораторных характеристик, позволяющих верифицировать диагноз, а также, что не менее важно, оценить глубину поражения различных органов и систем, состояние компенсаторно-приспособительных механизмов конкретного ребенка и определить прогноз его развития. Анализируя жалобы пациента необходимо учитывать преморбидный статус и сопутствующие заболевания, которые могут существенно отражаться на специфичности предъявляемых в данный момент жалоб. Так, при наличии дисплазии соединительной ткани дети, страдающие бронхиальной астмой, хроническим гастродуоденитом и/или хроническим пиелонефритом, предъявляют жалобы не типичные для данных нозологических форм, а, главным образом, вегетативного характера.

Нередко проведение стандартной электрокардиографии позволяет не только диагностировать серьезные заболевания (нарушения ритма, проводимости, ишемическую болезнь сердца и т.д.), но и выявлять начальные стадии заболеваний, функциональные кардиопатии, формировать группы риска по развитию сердечно-сосудистой патологии. Проведение на этом этапе активных профилактических мероприятий с использованием БАД позволяет существенно улучшить состояние здоровья пациентов и снизить риск развития заболеваний. Под нашим наблюдением находились дети дошкольного возраста, особенностью которых было нарушение процессов вегетативной регуляции вследствие перенесенной внутриутробной гипоксии. Использование комплексной программы с применением БАД, содержащей экстракт Гинкго Билоба, Коэнзим Q10 и Лецитин, позволило существенно улучшить не только клинические характеристики этих детей, но и электрокардиографические показатели (нормализация водителя ритма с эктопического на синусовый, отсутствие альтернации комплексов QRS, нормализация сегмента ST и др.).

Не менее значимая и объективная оценка эффективности немедикаментозных средств. В качестве примера целесообразно привести фитокомплекс «Биорекс», содержащий в своем составе только растительные ингредиенты (папайя, манго, ананас, пыльца кокоса) и созданный с применение современных биотехнологических методов. Антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства «Биорекса» убедительно доказаны в серии экспериментальных и клинических диссертационных исследований, выполненных на базе лаборатории молекулярной биологии РГМУ (зав. - проф. Л.Г. Коркина).

Региональные особенности (качество воды, тяжелые металлы, дисбаланс макроэлементов и незаменимых микроэлементов и др.). Значение региональных техногенных и природно-климатических факторов в формировании здоровья наглядно продемонстрировано в многочисленных исследованиях. Например, рахитоподобный синдром у детей раннего возраста в Приаралье, обусловленный не дефицитом витамина Д, а нарушением обмена Са вследствие избытка токсичных металлов – алюминия, бария, стронция (Е.В.Неудахин, 2000); нарушение сердечного ритма и проводимости у детей, проживающих в условиях повышенного уровня диоксида серы; снижение иммунитета, рост аллергических состояний – в районах нефтеперерабатывающих заводов и др. [См. лекцию В.Ф. Демина и С.О. Ключникова. «Экопатология детского возраста». Лекции по актуальным проблемам педиатрии. РГМУ. 2000., стр. 15-40.]

Тесная взаимосвязь между региональными особенностями изменений в обмене макро- и микроэлементов и течением гастроэнтерологических заболеваний у детей показана в исследованиях Ю.В. Черненкова (1997) и Н.Б. Серебровской (2001), бронхиальной астмы – в работе Л.Г. Кузьменко и О.В. Алексеевой (2003). Большой фактический материал о региональных особенностях макроэлементов, незаменимых микроэлементов и тяжелых металлов накоплен в Центре Биотической медицины. Например, в целом для детей в г. Москве характерен дисбаланс магния, цинка, меди, кремния, хрома, марганца и кобальта, тогда как у детей северо-восточного округа столицы при наличии хронических заболеваний значительно чаще встречается дисбаланс фосфора и повышенное содержание в организме алюминия и кадмия (А.В. Скальный, А.М. Запруднов и др., 2000).

Безусловно, использование БАД может позволить практическим врачам эффективно проводить целенаправленную коррекцию дисбаланса макро- и микроэлементов у детей различных возрастных групп с учетом региональных особенностей. Появившиеся сегодня БАД, основными компонентами которых являются минералы и микроэлементы, не редкость. Например, количество БАД, содержащих Ca или Mg, исчисляется десятками (табл. 3).. В то же время далеко не всегда учитываются соотношения между элементами, формы соединений, обеспечивающие их максимальную биодоступность, реальную потребность организма.

Таблица 3.