Интерфероны.
Интерфероны (ИФ) - это группа цитокинов белкового или гликопротеидного происхождения, обеспечивающая за счет механизмов неспецифического и специфического иммунитета защиту организма при вирусных и опухолевых процессах.
По технологии получения препараты ИФ делят на 2 группы: человеческие (1-го поколения), получаемые из донорской крови и рекомбинантные (2-го поколения), получаемые генно-инженерными методами. К человеческим ИФ относятся: ИФα (ЧЛИ) – человеческий лейкоцитарный ИФ, вэллферон, эгиферрон, ИФβ (ЧФИ) – человеческий фибробластный ИФ. К рекомбинантным ИФ относят: препараты ИФα2a – реаферон, реальдирон, виферон, роферон; ИФα2b – интрон А, инрек; ИФα2c – берофор; ИФβ – бетаферон; ИФγ – гаммаферон.
Лечение интерферонами широко используется в различных областях медицины. Заместительная терапия ИФ показана больным с врожденными или приобретенными нарушениями ИФ статуса, проявляющимися упорно рецидивирующими вирусными инфекциями (ОРВИ, герпетическая, цитомегаловирусная и папилломовирусная инфекции), хронические вирусные гепатиты А, В, С. В онкологической и онкогематологической практике используется ИФ терапия высокими дозами препаратов ИФ (интрон А, роферон, ЧЛИ, вэллферон, реаферон, лейкинферон). В неврологической практике для лечения рассеянного склероза применяются высокие дозы бетаферона, авонекс.
Ограничение к использованию некоторых препаратов ИФ у детей связано с их токсичностью и побочными эффектами.
Среди препаратов интерферонов в педиатрической практике (при инфекционных заболеваниях, атопическом дерматите, экссудативной многоформной эритеме, синдроме Стивенса-Джонса, Лайелла, бронхиальной астме и др. патологических процессах) наиболее часто применяются виферон (препарат рекомбинантного ИНФ-a ) и лейкинферон (комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа с активностью ИФН-a, ИЛ-1, 6, 12, ФНО-a, МИФ – фактор, ингибирующий синтез макрофагов и др.) в виде различных лекарственных форм (Приложение 2). В клинических и экспериментальных наблюдениях определены основные подходы к применению ИНФ в педиатрической практике. Один из них – необходимость сочетания ИНФ-a с препаратами антиоксидантного действия. Так, входящий в виферон рекомбинантный интерферон-a применяли в сочетании с антиоксидантами (витамин Е и С), что усиливало его действие в 7-14 раз.
При применении виферона у детей и подростков в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний (пневмонии, менингите, сепсисе, врожденных инфекциях, хронических вирусных гепатитах и др.) отмечено повышение сниженного количества Т-лимфоцитов, нормализация числа натуральных и активированных киллеров, повышение экспрессии HLA-DR антигенов мононуклеарами.
Виферон является единственным зарегистрированным в России препаратом из группы рекомбинантных интерферонов, разрешенным Фармкомитетом для применения у новорожденных детей различного гестационного возраста.
Индукторы интерферонов.
Эффект интерферонов можно получить, используя препараты, способные повысить их эндогенную продукцию. Такие средства называют индукторами ИФ. Преимуществами эндогенного ИФ перед препаратами экзогенного ИФ является отсутствие аллергенности и побочных эффектов, свойственных препаратам экзогенного ИФ, сбалансированность синтеза эндогенного ИФ, длительная циркуляция и возможность сочетания с другими препаратами. Индукторам ИФ присуще также иммуномодулирующее, антибактериальное, противоопухолевое, радиопротективное и антимутогенногое действие.
В педиатрической практике наиболее часто применяются следующие препараты этой группы: амиксин (при острых и хрони-ческих вирусных гепатитах, рассеянном склерозе, герпетических, цитомегаловирусных и хламидийных инфекциях, гриппе и других ОРВИ, вторичных иммунодефицитах), циклоферон, неовир (нейроинфекции, рассеянный склероз, серозные менингиты, вирусные гепатиты, хламидийная, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, ревматические и системные заболевания соединительной ткани, вторичные иммунодефициты), арбидол (грипп, ОРВИ, хронические бро-нхиты и пневмонии, рецидивирующая герпетическая инфекция, профилактика послеоперационных осложнений), ридостин (профилактика и лечение гриппа, ОРВИ, арбовирусных и рабдовирусных инфекций, вирусных заболеваний кожи, слизистых глаз).
В приложении 3 приводятся примерные схемы применения препарата циклоферона в педиатрии.
К иммунотропным лекарственным средствам эндогенного происхождения, наряду с цитокинами, относят иммунорегуляторные пе-птиды, получаемые из центральных органов иммунной системы: костного мозга и вилочковой железы. Среди препаратов костного мозга в педиатрической практике используется миелопид, представляющий собой композит гетерологичных миелопептидов, полученных путем активации клеток костного мозга свиней. В состав миелопида входят 6 миелопептидов (МП), воздействующих на определенные клетки-мишени посредством лиганд-рецепторных взаимодействий и исправляющих нарушения в Т-, В-, макрофагально - фагоцитарной системах иммунитета, звеньях гемопоэза. Использование миелопида повышает клиническую эффективность лечения детей с различными патологическими процессами, протекающими на фоне иммунодефицитного состояния, снижая постхирургические и посттравматические инфекционные осложнения. Кроме того, Миелопид эффективно используется для предупреждения генерализованных и локальных инфекционных осложнений после термических и химических ожогов, действия ионизирующего излучения, химиотерапевтических и гормональных препаратов, а также после воздействия неблагоприятных экологических факторов.
Миелопид назначают внутримышечно по 3-6 мг ежедневно или через день, на курс 3-5 инъекций.
Из иммунотропных препаратов, полученных на основе экстрактов тимуса крупного рогатого скота, в комплексной терапии у детей наиболее часто применяют тактивин и тималин, механизм действия которых связан со стимуляцией созревания, дифференцировки и фун-кциональной активности Т- лимфоцитов (продукции ИФН, ИЛ-2 и др.).
Тималин назначают внутримышечно, детям до 1 года – по 1 мг; 1-3 лет – 1-2 мг; 4-6 лет – 2-3 мг; 7-14 лет – 3-5 мг в течение 7-10 дней.
Широкое распространение в клинической практике получили бактериальные иммуномодуляторы (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19, имудон и др.), назначение которых не требует проведения предварительного иммунологического обследования, и позволяет повысить возможности фармакологической иммунокоррекции при острых и хронических инфекционных процессах дыхательного тракта и ротовой полости.
Препарат ИРС 19 представляет собой иммуномодулятор вакцинного типа для интраназального применения, содержащий бактериальные лизаты 19 штаммов наиболее частых возбудителей респираторных инфекций. Показана эффективность его использования в профилактике и лечении острых и хронических рецидивирующих заболеваний органов дыхания у взрослых и детей (ринит, синусит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит и др.). Препарат назначают с 3-х месячного возраста: в острой стадии заболевания по одной дозе в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции. В целях профилактики распыляют по одной дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 - 4-х недель.
Особого внимания среди всех бактериальных иммунокорректоров, зарегистрированных в Российской Федерации, заслуживает рибомунил, в состав которого входят не лизаты бактерий, а их рибосомальные фракции и фрагменты клеточной стенки (протеогликаны). Оральное применение рибомунила приводит к стимуляции специфического иммунитета против Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae. Кроме того, благодаря протеогликанам клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae рибомунил индуцирует факторы неспецифической защиты (фун-кциональную активность фагоцитов, естественных киллеров, интерфероногенез и др.).
Назначают препарат (независимо от возраста) по 3 табл. один раз в день первые 4 дня в неделю в течение 3-х недель, затем – 4 дня в начале каждого месяца. Общая длительность приема препарата составляет от 3 до 6 месяцев. Детям раннего возраста рекомендуют назначать препарат в гранулированной форме.
В последние годы, наряду с бактериальными иммунокорректорами, в комплексной терапии заболеваний респираторного тракта широкое применение получил препарат ликопид, представляющий собой синтезированный аналог активного фрагмента бактериальных клеточных стенок – глюкозаминилмурамилдипептида (ГМДП). Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что под воздействием ликопида происходит стимуляция функциональной активности моноцитов/макрофагов, проявляющаяся в усилении продукции лизосомальных ферментов, активных форм кислорода, цитокинов (ИЛ-1, ФНО-a, КСФ и др.), поглощения и киллинга микроорганизмов, экспрессии HLA-DR-антигенов и др. Указанные эффекты не только сопровождаются повышением цитотоксических свойств макрофагов в отношении бактериальных агентов, вирус-инфици-рованных и опухолевых клеток, но и оказывают регулирующее влияние на механизмы клеточного и гуморального иммунитета.
Спектр клинического применения ликопида в педиатрии очень широк. Его назначают при лечении затяжных и хронических инфекционно-воспалительных процессах как бактериальной (заболевания респираторного тракта, гнойные поражения кожи), так и вирусной этиологии (ОРВИ, хронические гепатиты В и С, различные формы герпетической инфекции), в том числе на фоне атопических состояний, у часто и длительно болеющих детей.
В фазе обострения патологического процесса ликопид применяют в комплексе с антибактериальной и симптоматической терапией, в фазе ремиссии возможно назначение ликопида в виде монотерапии. При обострении патологического процесса ликопид назначают по 1-2 таблетки (1мг) утром натощак сублингвально 1 раз в день в течение 10 дней. При ремиссии - по 10 мг внутрь утром натощак 1 раз в день в течение 6 дней. Основным клиническим эффектом ликопида при ХНЗЛ является снижение частоты обострений.
Наряду с ликопидом, примером иммуномодуляторов нового поколения, получаемых с помощью направленного химического синтеза, является препарат полиоксидоний. Он представляет собой N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина с молекулярной массой 100 kD. Полиоксидоний оказывает иммуномодулирующее действие на функциональную активность моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, НК-клеток, кооперацию Т- и В- лимфоцитов. Помимо иммуномодулирующего, полиоксидоний обладает детоксицирующим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом. Показана эффективность применения препарата у детей в комплексном лечении острых и хронических инфекционных процессов бактериальной, вирусной и грибковой природы, аллергических заболеваний. Полиоксидоний назначали, как правило, при острых воспалительных процессах детям старше 6 мес. внутримышечно по 0,1-0,15 мг/кг через 48-72 часа (на курс 5-7 инъекций), при хронических – 2 раза в неделю по 0,1-0,15 мг/кг (курс 7-10 инъекций). В виде суппозиториев препарат применяют ректально, после очищения кишечника, по 0,1-0,2 мг/кг/сут. Однократно, в течение 3 дней, затем с интервалом 48 часов (на курс 10 суппозиториев).
Приложение 1.