Абсолютные противопоказания к применению наружных гкс:

• туберкулезный или сифилитический процессы в области нанесения препарата;

• вирусные заболевания, в том числе простой герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай в области нанесения препарата;

• кожные реакции на вакцинацию в области нанесения препарата;

• наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата

Из наружных ГКС в педиатрической практике применяют препараты, обладающие минимальными побочными эффектами, при сохранении высокой степени противовоспалительного действия. В настоящее время предпочтение отдается ГКС-препаратам последнего поколения – метилпреднизолону ацепонату (адвантан) и мометазону фуроату (элоком). Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов (метаболизируются в коже и не дают системного действия) и возможностью применения 1 раз в сутки, в том числе и у детей раннего возраста. Длительность курсового лечения этими препаратами может составлять, в среднем, 14-21 день, хотя в большинстве случаев ограничивается 3-5 днями.

Экссудативно-катаральный диатез, или псевдоаллергический. В патогенезе отсутствует иммунологическая стадия, а есть лишь патохимическая и патофизиологическая. В основе лежат гистаминазные и либераторные нарушения, а так же нарушения в обмене циклических нуклеотидов. В связи с тем , что не удается выделить причинно-значимый аллерген, как правило, звучит жалоба -"аллергия на все". Для этого типа характерна лабильность водно-солевого обмена, анаэробный тип обмена веществ, неполноценность соединительной ткани, нарушение обмена трансферрина.

Ведущими признаками будут: избыточный синтез гистамина, недостаточная активность гистаминазы, повышенная чувствительность тканей к гистамину, нарушения синтеза ц-АМФ и ц-ГМФ. Кроме этого отмечается повышенная проницаемость стенки кишечника и сосудистой стенки, снижение активности ферментов кишечника, снижение активности фагоцитоза, дискортицизм.

Клинические проявления во многом сходны с таковыми при аллергическом диатезе. Но в случае инфекционного токсикоза чаще, чем у других детей развивается отек мозга, легких и других органов. Без учета конституциональных особенностей возможны ошибочные диагнозы миокардита, обструктивного бронхита в период течения ОРВИ, т.к. аналогичные признаки могут быть обусловлены гипотоническим состоянием бронхов.

В лечении на первый план выступают антигистаминные препараты, антилибераторы, мембраностабилизаторы. Диета строится с исключением веществ, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток (яйца, рыба, шоколад, мед, орехи, клубника, цитрусовые).

ВАКЦИНАЦИЯ детей с аллергическим и псевдоаллергическим диатезами.

Большинство таких детей педиатры отводят от профилактических прививок до возраста 2-3-х лет, однако это не всегда обоснованно. Эти дети, как правило, хорошо переносят вакцинацию БЦЖ, живыми вакцинами, анатоксинами. Применение вакцины АКДС противопоказано детям, имевшим проявления немедленных реакций анафилактоидного типа на пищевые аллергены или на первое введение АКДС-вакцины. Вакцинацию проводят АДС-М анатоксином. Вакцинация живыми вакцинами (полиомиелитная, коревая, паротитная) не противопоказана, хотя возможны анафилактоидные реакции на антибиотики (неомицин, канамицин), содержащиеся в живых вакцинах. Вакцинацию детей живыми вакцинами следует отложить, если у них имелись выраженные реакции непереносимости белков куриных яиц, т.к. возможны перекрестные реакции на белки японских перепелов, которые используются при выращивании живых вакцин. Кожные сыпи, контактный дерматит (или пеленочная сыпь), кожные проявления атопического дерматита являются основанием для временной отсрочки вакцинации. Но она становится возможной в полном объеме после того, как под влиянием элиминационной диеты, антигистаминных препаратов кожные изменения исчезнут.

У детей, перенесших повторно обструктивный бронхит, при наличии семейной аллергической предрасположенности и составляющих группу риска по развитию бронхиальной астмы, также проводится вакцинация АДС-анатоксином или АКДС с бесклеточной коклюшной вакциной через 3-4 недели после исчезновения острого обструктивного эпизода.

За 3 дня до вакцинации и в течение 5-7 дней после нее ребенку могут быть назначены антигистаминные препараты внутрь (за исключением димедрола и пипольфена, т.к. они влияют на первичный иммунологический ответ). Кортикостероидные мази допустимо применить местно. В сомнительных случаях показана консультация иммунолога, постановка кожных тестов на вакцину, исследование иммунограммы. Обязательное условие, которое должно быть разъяснено родителям, - в период вакцинации не давать детям аллергизирующих продуктов (ягоды, апельсины, мед, варенье, шоколад) и не вводить новые продукты прикорма (т.е. не изменять режим вскармливания).

Лимфатико-гипопластический диатез – врожденная генерализованная иммунопатия с нарушением одновременно клеточного и гуморального иммунитета и дисфункцией эндокринной системы. Отмечается: гиперплазия ретикулярной стромы вилочковой железы и лимфатических узлов, и гипоплазия хромаффинной ткани, ретикулоэпителиального аппарата, аорты, сердца, гладкой мускулатуры, половых желез, а главное – гипофункция надпочечников. Ребенок с ЛГД отличается спокойствием, замедленной реакцией на болевые раздражители, снижением возбудимости ЦНС. С возрастом – отсутствие претензий на лидерство. Как правило, это паратрофики (паратрофия пастозная или с избыточной массой). Характерна бледность кожных покровов с мраморным рисунком, повышенная гидрофильность тканей. Наблюдается гиперплазия тимуса, генерализованное увеличение размеров периферических лимфатических узлов, миндалин. При тимомегалии возникает синдром внутригрудной компрессии: пыхтящее дыхание, цианоз, кашель, тахикардия. Отмечается склонность детей к рецидивирующим или хроническим воспалительным заболеваниям (частые ОРВИ, аденоидиты, синуситы, хронические тонзиллиты, длительные субфебрилитеты). Эти дети угрожаемы по развитию острой надпочечниковой недостаточности, аутоиммунных состояний, лимфом, лейкозов, бронхиальной астмы, сахарного диабета. У детей лимфатиков высок риск синдрома внезапной смерти, имеется предрасположенность к туберкулезу. Возможны анафилактоидные реакции на вакцины, некоторые лекарственные средства. Наличием в крови детей с ЛГД циркулирующих иммунных комплексов объясняется возникновение васкулитов, артритов и т.д.

Для ЛГД характерно: снижение Т_х и Т_с и повышение Т_э, дефицит секреторного иммуноглобулина А, абсолютное и относительное превышение числа лимфоцитов периферической крови над возрастными нормативами, усиление бластной трансформации лимфоцитов. Им свойственна дисфункция эндокринной системы в виде гипофункции коры надпочечников и недостаточности симпатико-адреналовой системы. Отмечается гиперлипидемия, снижение активности альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, повышение активности кислой фосфатазы и других лизосомальных ферментов, высокое содержание продуктов распада нуклеиновых кислот. Дефицит интерлейкина 1,6 ведет к снижению активации кортиколиберина, что, в свою очередь вызывает понижение уровня АКТГ, а, следовательно, нарушению функции надпочечников.

Снижение продукции тимозина 2,5 ведет к блокировке функции гонадотропного рилизинг фактора и синтеза половых гормонов, как следствие – гипоплазия гонад.

Медиаторы тимуса, вызывающие компенсаторную пролиферацию лимфоидной ткани, в условиях недостаточной продукции регуляторных лимфокинов, одновременно стимулируют гиперплазию и гипертрофию жировых клеток (адипоцитов), что через центрально-нервные механизмы ведет к нарушению регуляции пищевого поведения, отсюда постоянное чувство голода.

По данным Л.В. Володиной к группе риска рождения ребенка с ЛГД относятся женщины, имеющие следующие заболевания:

1. эндокринные – ожирение, сахарный диабет;

2. аллергические – бронхиальная астма, поллиноз, аллергодерматоз, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, инсектная и медикаментозная аллергия, фотодерматоз;

3. гнойно-септические – абсцессы, гнойный аппендицит, гнойный отит, фурункулез, рецидивирующий блефарит, длительное заживление ран.

Следует учитывать наличие в семье и у родственников гипопластических (грыжи, геморрой, расхождение прямых мышц живота) и гипотонических (мигрень, колит атонический, дискинезии желчевыводящих путей) состояний. В трудных случаях, с диагностической целью, могут быть использованы глюкокортикоиды. Через 3-4 дня приема преднизолона уменьшается тень средостения, если это тимомегалия (или не уменьшается – если это опухоль или киста).

В лечении необходимо предусмотреть адаптогены, витамины, иммуномодуляторы (тактивин, тимоген, тимозин). Особенно важно при этом объяснить необходимость грудного вскармливания, в случае его отсутствия назначаются кисломолочные адаптированные или гипоаллергенные смеси. Осторожно и постепенно вводятся нежирные сорта мяса, рыбы, овощи и фрукты. Необходим оптимальный двигательный режим, пребывание на свежем воздухе, массаж.

Показана фитотерапия. Назначаются травы и растения, обладающие десенсибилизирующим эффектом: ромашка, тысячелистник, черника, черемша, почки и соцветия березы. С целью стимуляции функции коры надпочечников используют настой листьев черной смородины, корень солодки. Рекомендуются адаптогены: пантокрин, заманиха, левзея, настойка женьшеня и др.

При диспансерном наблюдении основной упор делается на профилактику ОРВИ: ограничение контакта, курсы дибазола и интерферона до 20 дней с повтором через 2-3 месяца, пентоксил, метилурацил, аскорбиновая кислота и витамины группы В, эхинацея.

Нервно-артритический диатез (урикемический или мочекислый) – энзимодефицитный синдром с нарушением пуринового обмена и повышением синтеза мочевой кислоты. Характерна неустойчивость углеводного и липидного обмена, кетоацидоз, нарушение ацетилирования. У детей отмечается белый быстрый дермографизм, тахикардия, субфебрилитет (семейно-конституциональный), симпатикотония. Гиперурикемия повышает возбудимость ЦНС, усиливает чувствительность стенки сосудов к действию катехоламинов, оказывает диабетогенное действие, способствует камнеобразованию.

В наследственном анамнезе выявляется повышение возбудимости ЦНС и нарушение активности энзимов, обеспечивающих метаболизм пуриновых и пиримидиновых оснований и ацетилирующей способности печени:: артриты, моче- и желчекаменная болезнь, подагра, ВСД, мигрень и др. Дети предрасположены к развитию гипотрофии, неврогенной рвоты, психоневроза, ацетонемической рвоты, инфекционно-метаболического артрита, дисметаболических нефропатий, интерстициального нефрита, сахарного диабета.

Маркерами этого диатеза являются: уратурия и высокий уровень мочевой кислоты в крови.

ЛЕЧЕНИЕ:

- диета с ограничением продуктов, богатых пуриновыми основаниями (кофе, какао, шоколад, телятина, куры, бобовые, крепкие бульоны, щавель, шпинат, черная икра, деликатесные сорта рыбы, мозги, почки, газированные напитки);

- обильное щелочное питье, особенно во вторую половину дня (с 1 месяца 1 чайная ложка теплого дегазированного боржоми на кг массы на сутки);

- клюква, лимоны;

- витамин В₆ в утренние часы;

- цитратная смесь;

- седативная терапия (травы: валериана, хвощ, мята, пустырник, при необходимости - медикаментозная терапия);

- урикозурические препараты: уродан, этамид, атофан, энантин, бутадион;

- урикодепрессивные: аллопуринол и оротовая кислота;

- может быть использована сода в свечах;

- из фитосредств показаны: отвар плодов можжевельника, настой листа толокнянки, отвар и жидкий экстракт травы хвоща полевого, отвар и настой листа брусники.