Методика пульпэктомии

1. Обычно местная анестезия не требуется, так как пульпа некротизирована, но могут быть остатки живой чувствительной пульпы в апикальной части канала вели­ чиной 1-3 мм. Кроме того, болезненность зуба может быть связана с наличием очага воспаления у верхушки корня.

2. Примените раббердам.

3. Сделайте дентальную рентгенограмму или снимок в прикус с изображением об­ ласти верхушек корней зубов и периапикальных тканей.

4. Произведите некроэктомию круглым бором. Раскройте пульпарную камеру и Удалите из нее пульпу большим круглым бором.

5. Очистите от остатков пульпы камеру и удалите корневую пульпу примерно на 75% предполагаемой длины каналов. Промойте каналы изотоническим раствором Или раствором Милтона (Milton) и обработайте файлами 3 соответствующих разме­ ров. Промойте каналы физиологическим раствором и высушите бумажными конуса-

69

Кариес с возможным или близким обнаже­нием пульпы

Ятрогенное/некариоз-ное обнажение (травма)

Кариес с погибшей пульпой

Обширное кариозное разрушение зуба

ми. Полностью пройти инструментами каналы молочных моляров почти невозмож­но, но нужно как можно более тщательно их очистить.

6. После высушивания каналы нужно заполнить zinc-oxide eugenol (не концент­ рированным) или calcium hydroxide пастой вручную или спиралевидным филлером, для этого нужно укоротить длину спирали - наполнителя.

7. Кариозную полость заполняют композитом, а зуб восстанавливают при помощи стальной коронки.

Сохраняющаяся припухлость свидетельствует о продолжающейся резорбции ко­стной ткани. В этом случае зуб необходимо удалить.

Клинические проблемы, связанные с лечением молочных зубов с пораженной пульпой

Встречаются ситуации, когда невозможно или нежелательно завершить лечение пульпита в одно посещение.

Трудности при лечении детей

Поведение детей осложняет лечение пульпита в следующих случаях:

• Неожиданно обнаруживается резко болезненный участок пульпы при отсутст­ вии местной анестезии.

• Во время пульпотомии (ампутации пульпы) не достигнуто адекватного обезбо­ ливания.

• Когда ребенок испытывает острую боль.

Цель

• Контролировать и предупреждать боль.

Методика

• Поместите пасту Ledermix в пульпарную камеру или на обнаженную поверх­ ность пульпы. Поместите сухой ватный шарик на эту лечебную пасту и восста­ новите временным материалом.

• Осмотрите через 7 дней, вновь оценив состояние зуба. Если отсутствуют симпто­ мы заболевания, завершите терапию, используя один из описанных методов.

• В случаях, когда продолжается воспаление необходимо произвести пульпэкто- мию или удаление зуба. Лечение во второе посещение может быть завершено ме­ тодом пульпотомии или пульпэктомии либо удалением зуба, если того требует состояние его пульпы.

В тех случаях, когда клинические признаки или симптомы сохраняются в малой степени, возможно повторное промежуточное наложение лечебной прокладки. Оцен­ка клинических симптомов покажет, сколько раз такое лечение имеет смысл повто­рять, прежде чем принять решение о необходимости удаления зуба.

Резюме

Таблица 4.1 обобщает все этапы лечения молочных зубов с пораженной пульпой. Независимо от предпринятой терапии на получение долговременного эффекта значи­тельно влияет качество восстановления коронки. Наиболее целесообразно в таких случаях применение стальных коронок.

Терапия пульпы несформированных постоянных моляров

Для планирования лечения постоянных зубов используются те же принципы, как и для молочных зубов (рис. 4.4). Выбор метода лечения пульпита несформированных постоянных зубов зависит от:

• Стадии развития корней зуба.

• Состояния коронки.

70

Таблица 4.1 Методы лечения молочных зубов с различным статусом пульпы

Метод лечения зуба Реставрация

Пульпотомия

Пульпотомия Пульпотомия

Статус пульпы Здоровая

Минимальный или обратимый пульпит

Клиническая картина Признаки или симптом

Нет спонтанных боле­вых симптомов

Иногда боль от слад­кого, холодного и др. раздражителей

Кариес без обнажения пульпы

Отсутствие симптомов Здоровая

Обратимый пульпит

Кариес с обнажением Минимальные боли в пульпы анамнезе, неподвиж-

ность зуба, нет при­знаков патологии на рентгенограмме

Необратимый пуль­пит

Пульпэктомия Промежуточное лече­ние (2 сеанса) Удаление

Пульпэктомия Промежуточное лече­ние (2-3 посещения) Удаление

Кариес с обнажением Спонтанные боли; вос- пульпы палительная инфильт-

рация мягких тканей, подвижность зуба

Некротизированная пульпа

Пульповая камера от­крыта (свищ); при­пухлость, подвиж­ность зуба, патологи­ческие изменения на рентгенограмме (вну-трикорневая или пе-риапикальная, ре­зорбция корня)

Удаление

Некротизированная пульпа

Кариозное разруше­ние зуба, отсутствие болей

Рис. 4.4. Обширное разрушение коронок и деструктивные изме­нения в апикальном пародонте первого постоянного моляра. Долгосрочный прогноз и воз­можное восстановление зуба -главенствующие факторы при оценке необходимости выпол­нения терапии пульпы. В этих случаях предпочтительно уда­лить первые постоянные моля­ры и дать вторым сместиться мезиально.

• Ортодонтических показаний с целью сохранения оптимальной зубной дуги.

• Поведения ребенка.

Основной задачей в таких случаях является сохранение зуба и возможность адек­ватно восстановить его коронку. Необходимо помнить, что значительное разрушение коронки и поражение пульпы несформированного моляра означает, что зуб потребу­ет длительного лечебного вмешательства и значительной реставрации, обеспечиваю­щей функцию зуба на протяжении всей жизни.

Живые зубы с ^сформированными корнями

Цель. Применение витальных методов лечения для того, чтобы обеспечить усло­вия для развития корней.

Непрямое покрытие пульпы

Показано для лечения живых зубов при минимальной симтоматике, сохране­нии на пульпе тонкого слоя кариозного дентина, удаление которого вызовет обна­жение пульпы. У ребенка может быть кариес высокой интенсивности - множест­венные кариозные поражения развиваются с очевидным вовлечением пульпы. Цель при такой ситуации - остановить развитие всех активных кариозных пора­жений. Лечение зубов проводят под анестезией с применением раббердама. Произ­водят некрэктомию, затем покрытие пастой Ledermix, стеклоиономером, и зубы восстанавливают.

Прямое покрытие пульпы

В отличие от молочных зубов, лечение постоянных зубов методом прямого покры­тия пульпы намного эффективнее. Однако важно осторожно отнестись к оценке пока­заний. Показания:

• Низкая интенсивность кариеса.

• В анамнезе отсутствуют спонтанные боли в зубах и осложнения в виде воспале­ ния мягких тканей.

• Нет изменений на рентгенограмме.

• Незначительное кровотечение с поверхности обнаженной пульпы. Поместите гидроксид кальция или Ledermix прямо на обнаженную пульпу и по­ кройте стеклоиономерным цементом. Зуб можно восстанавливать немедленно.

Следует отметить, что медикамент выбора в таких случаях - это Ledermix. Ис­пользование гидроксида кальция приводит к кальцинированию коронковой и корне­вой пульпы, что может в последствии осложнить терапию в области корневых кана­лов. Этого не происходит при применении Ledermix.

Пульпотомия

• Гидроксид кальция используют как лекарство при пульпотомии, что приводит к быстрому образованию мостика над корневой пульпой. Этот метод может поз­ волить при необходимости провести эндодонтическое лечение в области корне­ вых каналов в более поздней стадии.

• Пульпотомия с формокрезолом пользуется с сомнительным успехом для лече­ ния постоянных зубов. Она не рекомендуется для лечения сформированных корневых каналов зубов, если ребенок ведет себя хорошо и нет других ограниче­ ний для проведения терапии корневых каналов.

• Использование пасты Ledermix в качестве медикамента после проведения пуль­ потомии является предпочтительным, так как она обладает противовоспали­ тельным эффектом за счет содержания кортикостероидов и антибиотика, но также из-за содержания в ней гидроксида кальция и цинк-оксида-эвгенола. В настоящее время нет сведений о кальцификации корневой пульпы при ис­ пользовании пасты Ledermix.

Хотя для лечения несформированных корней постоянных моляров существуют показания к методу частичного удаления пульпы, тем не менее необходимо помнить, что успешные результаты могут быть получены и после удаления части пульпы из корневых каналов и их пломбирования. Если проведено лечение методом частичного

72

удаления пульпы, следует проинформировать ребенка и родителей о возможных про­блемах впоследствии и о необходимости проводить периодический осмотр и контроль за развитием корней зуба.