Руководство по использованию материалов

Стеклоиономер

Амальгама

Композит

Стеклоиономер

Амальгама

Композит

Молочный прикус Класс I

Класс II

Обширное кариозное поражение или реставрация Стальные коронки без красителей после эндодонтического лечения

Покрытие фиссур силантом Покрытие фиссур силантом Превентивная реставрация композитом

Композит

Амальгама

Композит

Постоянный прикус Окклюзионная поверхность Окклюзионный кариес эмали

Окклюзионный кариес эмали с минимальным вовлечением дентина

Стеклоиономер Композит

Класс I кариес Класс II Класс III Класс V

ТЕРАПИЯ ПУЛЬПЫ МОЛОЧНЫХ И НЕСФОРМИРОВАННЫХ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Составители: N.Kilpatrick, W.Kim Seow, A.Cameron, R.Widmer

Введение

Эта глава посвящена лечению зубов с пораженной пульпой. Первый вопрос, кото­рый нужно решить, - может ли зуб быть сохранен. При принятии решения о сохране­нии зуба необходимо выбрать методику и средства лечения его пульпы. Объем тера­пии пульпы молочных зубов обсуждается, в основном из-за недостаточной эффектив­ности лечебных средств. Многие методы развивались при недостаточном контроле от­даленных клинических результатов. Поэтому врачам трудно определить разницу и преимущества между предлагаемыми методами и средствами, которые называют ис­пытанными и протестированными, обеспечивающими сохранение витальности зубов.

Факторы, позволяющие принять решение о сохранении молочных зубов

История болезни

Важно, чтобы история болезни ребенка подвергалась полноценному изучению пе­ред проведением любого вида лечения. Клинический анализ соматического состоя­ния позволяет разделить пациентов на несколько групп.

Противопоказания для сохранения зубов с пораженной пульпой

• Врожденные болезни сердца (риск развития эндокардита, см. Приложение Е).

• Пациенты с иммуносупрессией (см гл. 8 «Иммунодефициты»).

• Дети с низкими возможностями для благоприятного прогноза (неконтролируе­ мый диабет).

Показания для сохранения молочных зубов с пораженной пульпой

• Расстройства кровообращения и коагулопатии (см. гл. 8 «Расстройства кровооб­ ращения и коагулопатии»).

• Олигодонтия (например, эктодермальная дисплазия; см. гл. 7 «Аномалии зубо- челюстной системы на различных этапах одонтогенеза»).

Оценка поведения ребенка

Действительно ли ребенок - благоразумный пациент? Возможно ли оценить анамнез болезни и родительское сотрудничество? В значительной степени способность ребенка со­трудничать, находясь в стоматологическом кресле, будет влиять на выбор метода лечения.

Факторы, определяющие состояние зуба

Подлежит ли зуб восстановлению? Зуб с обширным кариозным поражением, которое привело к разрушению коронки зуба или к перфорации области бифуркации, не подлежит восстановлению.

Необходимо ли сохранять зуб? Величина сохраненного корня и степень деструк­ции окружающей кости будут иметь существенное влияние на то, удалять зуб или со­хранять его в зубном ряду. Присутствие постоянного зуба должно быть проверено.

Показания к удалению зуба

• Чрезмерное разрушение коронки зуба.

• Зуб перед физиологической сменой.

• Острая одонтогенная инфекция (см. гл. 6, «Орофациальные инфекции»). Зна­ чительное скопление гноя в периодонте, которое не может быть дренировано че­ рез корневой канал молочного зуба, поэтому назначают его удаление.

• Наличие на рентгенограмме большого периапикального очага деструкции кост­ ной ткани.

• Чрезмерная подвижность зуба.

Показания к сохранению зуба

• Необходимость сохранности целостности зубного ряда.

• Ортодонтическая целесообразность.

Потеря второго молочного моляра перед прорезыванием первого постоянного мо­ляра неизменно ведет к сужению расстояния между зубами (см. гл. 9 «Сохранение расстояния между зубами»). Желательно сохранить эти зубы, если возможно. В то же время, сужение расстояния при потере первого молочного моляра при сохранении второго молочного моляра незначительное.

• Отсутствие зачатка постоянного зуба, меняющего молочный. Врожденное отсутст­ вие премоляра может влиять на решение вопроса о сохранении молочного моляра.

Способы лечения пульпита

Непрямой и прямой способы, которые могут быть рекомендованы для лечения по­стоянных зубов, не эффективны для молочных зубов. Размеры кариозных пораже­ний молочных зубов часто приводят к негативным клиническим результатам.

Для лечения молочных зубов рекомендуется пульпотомия и пульпэктомия.

Пульпотомия

Пульпотомия - удаление живой коронковой пульпы с последующим закладыва­нием лекарства в устья корневых каналов, чтобы вызвать мумификацию или стиму­лировать восстановление оставшейся живой корневой пульпы. Материалы: Formocresol, или

Glutaraldehyde, или Calcium hydroxide.

Пульпэктомия / терапия корневого канала

Пульпэктомия - метод, предусматривающий удаление коронковой и корневой пульпы. Каналы и часть пульпарной камеры заполняют пастами.

Цинк-оксид-эвгеноловая паста (Zync oxyd eugenol) или гидроксид кальция (Calcium hydroxydi).

Информация о лекарствах, накладываемых на пульпу

Формокрезол (Formocresol)

Это лекарство было предложено Buckley в конце XX столетия; оно содержит 19% formaldehyde и 35% tricresol в 15% растворе глицерина в воде. Проводились исследо­вания эффективности этого средства в течение 20 лет, положительные клинические результаты находятся в пределах от 70 до 100%. Специальное исследование было связано с предположением о вероятности распространения формокрезола из зуба и возможных токсических реакций. Учитывая это, рекомендуется первоначальную

формулу смеси Баклей (Buckley) растворить 1:5 в глицерине. Такая смесь теперь име­ется в продаже.

Глутаралдегид (Glutaraldehyde)

Это лекарство недавно зарекомендовало себя как дополнительное средство для покры­тия корневой пульпы после пульпотомии, как и formocresol. Оно лучше, так как быстро фиксируется и имеет низкий антигенный потенциал. Доказано, что из-за быстрого затвер­девания материала происходит меньшее проникновение его в ткани, и поэтому материал считается менее токсичным. Результаты клинического применения подобны formocresol. Тем не менее остаются сомнения о возможности проявления общей токсичности.

Гидроокись кальция (Calcium hydroxydi)

Это единственное лекарство, которое ускоряет биологическое заживление и фор­мирование тканевого барьера в корневой пульпе. Шведские авторы оправдывают применение Са(ОН)₂. Его использование пытались заменить другими средствами, од­нако все осложнялось из-за их рассасывания. Кроме того, Schroder отметил, что боль­шинство случаев отрицательных результатов лечения гидроксидом кальция связано с неточностью диагноза пульпита или недостаточного гемостаза на поверхности ам­путированной пульпы.

Процедура пульпотомии

Окончательное решение относительно того, выполнять ли пульпотомию, пуль-пэктомию или удалять зуб не может быть принято без оценки статуса пульпы. Статус пульпы может быть:

• Здоровая пульпа.

• Обратимый пульпит.

• Необратимый пульпит.

• Тотальный некроз пульпы.

Без гистологической проверки чрезвычайно трудно поставить точный диагноз. Поэтому используют клинические симптомы для дифференциации обратимого и не­обратимого пульпита.

Показания для пульпотомии

• Пульпотомия показана, когда состояние пульпы обратимо, т.е. пульпа мини­ мально поражена.

• При отсутствии боли, когда придесневая стенка в первых молочных молярах не­ значительно разрушена (рис. 4.1).

• При отсутствии болевых ощущений, когда рентгеновский снимок свидетельст­ вует о том, что кариесом поражено не больше, чем одна треть объема дентина.

Во всех других ситуациях, когда имеется необратимый пульпит или некроз пуль­пы, должна быть выполнена пульпэктомия или удаление зуба.

Используемые препараты

• Formocresol.

• Гидроксид кальция.

Боль

Могут быть трудности в получении убедительных сведений о характере боли. Сто­матолог должен знать, что приступообразная боль, которая провоцируется высокой температурой, холодом, конфетами, воздухом и жеванием, уменьшается или исчеза­ет, когда раздражитель удаляют. Последние признаки указывают на минимальное и обратимое поражение пульпы. В этом случае проводится пульпотомия.

Витальная пульпотомия (рис. 4.2) с применением формокрезола (formocresol)

1. Рентгеновский снимок перед манипуляцией.

Рис. 4.1. Необходимо иметь хо­роший рентгеновский снимок области кариозного зуба. Если кариозное поражение распрост­ранилось на придесневую стен­ку первого молочного моляра, пульпа обязательно обнажена.

2. Требуется местная анестезия и раббердам.

3. Некрэктомия, формирование кариозной полости для эндодонтического про­ никновения в полость.

4. Удаление коронковой пульпы. Удаление пульпы из коронки выполняется на низкой скорости новым круглым 6 или 8 бором или стерильным экскаватором.

5. Контроль кровотечения. Поместите несколько шариков ваты плотно, под давлени­ ем, в очищенную пульпарную камеру. Таким образом будет осуществлен контроль кро­ вотечения из корневой пульпы. Можно пропитать первый шарик, помещенный в очи­ щенную пульпарную камеру, кровоостанавливающим средством типа местного обезбо­ ливающего с адреналином (введение адреналина в десну не допускается). Оставьте шарик на корневой пульпе примерно на 5 минут, затем удалите вату и убедитесь в прекращении кровотечения. Контроль за кровотечением из пульпы будет влиять на результат лечения.

6. Если кровотечение прекратилось или имеется небольшое выделение сукрови­ цы, пропитайте шарик ваты formocresol, отожмите его и поместите на пульпу, по­ крыв сверху сухим ватным тампоном.

7. Удалите их через 4 минуты и, если гемостаз достигнут, введите густую цинк-ок- сид-эвгеноловую пасту.

8. Зуб может быть восстановлен амальгамой или стеклоиономером либо, предпо­ чтительнее, стальной коронкой (см. гл. 3).

Если результат положительный, все симптомы пульпита должны прекратиться. Отрицательный результат клинически проявляется болевыми ощущениями, появле­нием припухлости, увеличенной подвижностью зуба, образованием свища и призна­ками деструкции костной ткани на рентгенограмме.

Рентгенологическое исследование зуба необходимо каждые 12 месяцев. Появле­ние вышеупомянутых признаков свидетельствует о неэффективности лечения зуба методом пульпотомии и рекомендуется:

• провести пульпэктомию или

• удалить зуб.

Положительный результат этих вмешательств зависит от двух решающих факто­ров: степени разрушенности коронки зуба и диагноза. Отсутствие коронки или сохра­нившаяся незначительная ее часть могут привести к полному разрушению зуба. Кро­ме того, в таких случаях контакт лечебной прокладки с пульпой минимальный и дей­ствие ее незначительное.

Процедура пульпэктомии

В случае необратимого пульпита или некроза пульпы следует производить пуль­пэктомию или удаление зуба.

67

Рис. 4.2. Метод выполнения пульпотомии:

а - пораженный кариесом молочный моляр; б — полость зуба раскрыта, осуществляется удале­ние коронковой пульпы новым на низкой скорости круглым бором до уровня устья каналов; в - размещение ватного шарика, увлажненного formocresol; г — наложение лечебной проклад­ки - цинк-оксид-эвгеноловой пасты и заполнение коронки стеклоиономером перед покрытием стальной коронкой.

Показания

• Некроз пульпы.

• Очень сильная гиперемия пульпы.

Наиболее частое проявление гиперемии пульпы - это длительное кровотечение при выполнении пульпотомии. В этом случае корневая пульпа должна быть удалена, т.е. выполнена пульпэктомия.

• На рентгеновском снимке определяются изменения в области бифуркации кор­ ней (деструкция костной ткани, резорбция зуба).

Боль. Спонтанные болевые ощущения в области зуба, не снимающиеся анальгети­ками, возбужденное состояние ребенка. Такие симптомы обычно указывают на нео­братимое поражение пульпы.

Опухоль (отечность) или воспалительный инфильтрат. Обычно указывают на некротизацию пульпы и распространение воспаления в мягкие ткани (рис. 4.3).

68

Рис. 4.3. а - инфильтрат в области щеки указывает не только на некроз пульпы и образование гнойника, но и на резорбцию костной ткани, включая перфорацию кортикальной пластинки фолликула. Иногда трудно первоначально определить, какой зуб является причиной воспале­ния мягких тканей. В этом случае оба зуба следует удалить; б - часто болевые ощущения, ко­торые испытывают дети, вызваны задержкой пищевых остатков в десневых карманах, кото­рые образуются рядом с полостью. Даже без рентгенограммы понятно, что пульпа поражена, когда имеется кариозное поражение такого размера.

Следует помнить, что при этом не вся пульпа может быть некротизирована и что в та­ком случае может быть болезненность при удалении части пульпы. Факторы, кото­рые следует учитывать при лечении:

• Размер, степень и распространение припухлости.

• Локализация опухоли - внутриротовая или также внеротовая.

• Увеличилась ли припухлость за последние 24 часа.

Антибиотики назначают, если имеются признаки интоксикации. При определе­нии флюктуации в области опухоли наилучший результат достигается проведением разреза, введением дренажа и удалением пораженного зуба. Практически невозмож­но достичь адекватного дренирования гнойника через молочный зуб (см. гл. 6 «Оро-фациальные инфекции»).

Анализ чувствительности (витальности) пульпы. Следует заметить, что описанные тесты не дают достоверных результатов у маленьких детей, так как часто бывают ложными, особенно у нервных (нервозных) и неконтактных детей. В целях более точной диагностики и определения пораженного зуба, являющегося причиной воспаления мягких тканей, следует использовать перкуссию.

Уровень успеха 80%.