Шаблон для сбора анамнеза и первичного осмотра по терапии

Осмотр терапевтом

Дата осмотра-_______________

ФИО-________________________________________________________________________________

Поступил- ____________20____ Выписан-_________________20____

Жалобы при поступлении:______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы на момент курации:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственный анамнез не отягощен__________________________________________

Эпидемиологический анамнез не отягощен______________________________________

Гемотрансфузионный анамнез не отягощен______________________________________

Аллергологический анамнез не отягощен________________________________________

Венерические заболевания отрицает____________________________________________

Болезнь Боткина отрицает____________________________________________________

Туберкулез отрицает_________________________________________________________

Гинекологический анамнез____________________________________________________

Операции, травмы (нет, были – название,год)____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вредные привычки (есть, нет)_________________________________________________

Гормоны (принимал, нет) ____________________________________________________

Настоящее состояние

Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Положение______________________Сознание_________________________________

Кожный покров и видимые слизистые – чистые, обычной окраски, серые, иктеричные

___________________________________________________________________________

Телосложение – нормостеник, астеник, гиперстеник

Периферические лимфоузлы – не увеличены, увеличены __________________________

Щитовидная железа не увеличена, увеличена ____________________________________

Грудные (молочные) железы не изменены, изменены______________________________

Мышечная система____________________________________________________________ Кости и суставы_______________________________________________________________

Органы Дыхания

Носовое дыхание______________________________________________________________

Миндалины___________________________________________________________________ Форма грудной клетки__________________________________________________________ Активные движения____________________________________________________________ ЧД в мин______________________________________________________________________ Перкуссия_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Подвижность нижних краев легких________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Аскультация___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Область сердца визуально_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Верхушечный толчок____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Состояние больших шейных сосудов_______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Граница относительной сердечной тупости: - правая________________________________________________________________________ -верхняя________________________________________________________________________ -левая__________________________________________________________________________

Аускультация____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Пульс лучевых артерий____________________________________________________________ АД______________________________________________________________________________

Органы пищеварения и мочевыделения

Ротовая полость___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Живот____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Печень: Размеры по Курлову________________________________________________________ Нижний край______________________________________________________________________ Селезенка_________________________________________________________________________ Пальпация области почек____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Симптом Пастернацкого_____________________________________________________________ Дизурические явления______________________________________________________________ Другие органы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Полный диагноз: (осн., осложн., соп.)__________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ План обследования и лечения: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Студент-куратор_____________________________/________________________________/