3. Сопоставление полученных и нормативных данных.

Выполнение двух предыдущих этапов в диагностическом алгоритме

обеспечивает возможность сопоставления полученных и нормативных

данных. Попадание величины исследуемого параметра в пределы

статистически определенных доверительных границ нормы как правило

определяет вывод о норме. Т.о. для данного конкретного наблю-

дения принимается нулевая гипотеза т.е. гипотеза об отсутствии

отклонения данного параметра от его величины у здоровых людей.

Однако при однократном определении даже вполне референтного

теста всегда существует опасность ошибки заключения об

отсутствии или наличии нарушения функции т.е. принятия или от-

клонения нулевой гипотезы. Особенно возрастает вероятность

ошибок если метод исследования имеет значительную аналити-

ческую вариабельность и одновременно существует большая внут-

рииндивидуальная вариабельность. Фактором снижающим вероят-

ность ошибочного заключения в этих случаях является повто-

ре:ние тестовых измерений и стандартизация условий в которых

проводится тестирование. Приемлемым уровнем риска некорректно-

го заключения по принятию или отклонению нулевой гипотезы счи-

тается предложенный статистиком Фишером уровень риска 0,05 или

5%. Это так называемый уровень статистической значимости обыч-

но обозначаемый р<0,05. Если клиническая значимость возможной

ошибки велика, то могут избираться более высокие уровни значи-

мости 0,01 или 0,001. При них вероятность неправильного заклю-

чения соответственно уменьшается до 1 и 0,1%.

Если результаты исследования представлены количественно,

то в ряде случаев заключение о наличии или отсутствии их окло-

нения от нормы зависит от места нахождения разделительной точ-

ки отграничивающей показатели нормы от патологии. Нередко от-

носительно этой разделительной точки нет жестко установленных

стандартов и врач в зависисмости от ситуации (диспансеризация,

скрининговое или клиническое обследование) может смещать ее

влияя тем самым на вероятность гипо или гипердиагностики.

Чем обусловлены возможность и целесообразность смещения

разделительной точки?

Для ответа на этот вопрос рассмотрим материалы по резуль-

татам выполнения функциональной пробы с сахарной нагрузкой у

здоровых и больных диабетом людей (приводится по Власову

В.В.,1988). На рис.2 даны кривые распределения содержания глю-

козы в венозной крови, взятой через час после стандартного

завтрака. Пор горизонтали - концентрация глюкозы в крови

(ммоль/л), по вертикали - % людей соответствующей группы с

данной концентрацией глюкозы. Кривая А характеризует распреде-

ление в группе здоровых, кривая Б - в группе больных людей.

Видно, что на определенной площади (заштрихована) эти кривые

перекрываются, т.е. тест не обладает идеальными характеристи-

ками. Его чувствительность и специфичность были расчитаны с

использованием стандартных методик при 2х точках разделения.

Если точкой разделения брали 5,55 ммоль/л, т.е. все случаи

когда у людей через час после пробного завтрака содержание

глюкозы в крови было выше этого уровня расценивали как признак

диабета, то чувствительность метода составила 98%, специфич-

ность - 48%. А при точке разделения 8,88 ммоль/л глюкозы

чувствительность снизилась до 55%, специфичность же возросла

до 98%.

Термин чувствительность в таком применении определяется

как выраженная в процентах доля больных, у которых выявляется

данный симптом.

Специфичность - это частота отсутствия симптома у здоро-

вых людей.

Из рассмотренного выше примера видно, что при сдвиге точ-

ки разделения в сторону уровня нормы растет чувствительность,

т.е. выявляется большее число больных, уменьшается вероятность

"просмотреть" больного. Такой выбор разделительной точки це-

лесообразен при скрининговых обследованиях. Поскольку в этих

условиях снижается специфичность, то в группу риска попадает

значительное количество здоровых людей. Дальнейшее углубленное

обследование позволяет отделить ложноположительные заключения

о нарушении показателя от истинных.

При сдвиге разделительной точки в сторону расширения гра-

ниц нормы (в выше рассмотренном примере с гипергликемией до

уровня 8,88 ммоль/л) растет надежность подтверждения диагноза

нарушения функции и увеличивается специфичность.

Такая взаимосвязь между чувствительностью и специфич-

ностью может наблюдаться и для многих признаков имеющих ка-

чественный характер (т.е. обладающих лишь свойством наличия

или отсутствия, дихотомических). Примером является высокоспе-

цифичный для ревматизма признак - кольцевая эритема. Она прак-

тически не встречается у здоровых людей. Высокой специфич-

ностит этого симптома соответствует очень низкая чувствитель-

ность. Лишь у 1-2% больных ревматизмом выявляется этот приз-

нак. Кольцевую эритему относят к патогномичному симптому -

т.е. встречающемуся только при данном заболевании. Нозологи-

чески неспецифичным называют такой симптом, который встреча-

ется при разных заболеваниях.

Однако, в ряде случаев оценка величины

отклонения от уровня нормы производится на основе градаций уста-

новленных в результате клинической практики. Так, для людей в воз-

расте 20-50 лет границей нормы теста Тиффно считается 70-85%, но

заключение об " умеренно выраженных нарушениях" бронхиальной

проходимости дается лишь при

достижении уровня 55%, оценка "значительные нарушения"- при 41-54%

и "резко выраженные нарушения" - 40% и ниже.

Если выполняют функциональные пробы, то как правило, за точку

отсчета берут начальный уровень и определяют степень изменения

исследуемого параметра по отношению к уровню покоя или донагрузоч-

ному уровню. Нередко между научными и практическими работниками

возникают споры из-за оценки степени отклонения параметра.