2) Во вторую группу можно выделить методы, требующие для получения

информации о состоянии органов и функций человека применения

инструментов, приборов или технических систем разной степени слож-

ности. Применение технических средств как бы увеличивает возмож-

ности органов чувств врача, делает видимыми глубинные структуры

организма, позволяет регистрировать в динамике быстротекущие про-

цессы, позволяет получать количественные характеристики исследуе-

мых параметров. Особые возможности для диагностики дает появление

таких сложных диагностических систем как компьюторная томография,

магниторезонансная томография, компьюторна эхография и др., однако

применение таких ценных в своем плане методов не означает це-

лесообразности и возможности отказа от более простых методов

исследования, которые, обладая дешевизной, простотой и удобством

использования, позволяют получать ценную используемую в диагности-

ке информацию.

Какие требования предъявляются к приборам, применяемым для

контроля за физическими показателями?

1) Прибор должен выдавать количественные показатели.

2) Количественные характеристики должны быть воспроизводимы при

повторных измерениях

3) Прибор должен обладать достаточным быстродействием, чтобы не

искажать динамические характеристики исследуемых процессов.

4) Чувствительность прибора должна быть не менее чем на порядок

выше встречаемых в клинических условиях величин отклонений иссле-

дуемого параметра.

5) Исследование должно доставлять минимум дискомфорта пациенту и

быть безопасным. Хотя относительно применимости методов существует

формула "Метод исследования не должен быть опаснее болезни", такой

ориентир допустим лишь для ситуаций выбора. Современная техника

позволяет выполнять обследования с минимальными воздействиями на

организм.

6) Диагностические возможности возрастают при обеспечении при-

бором синхронной регистрации нескольких параметров.

7) Желательно, а в некоторых случаях необходимо чтобы прибор

обеспечил возможность мониторирования физиологических функций.

8) Желательно применение неинвазивных методов исследования.

Последнее требование становится особенно актуальным в условиях

все большего распространения ВИЧ человека.

9) Прибор должен обладать надежностью и простотой управления.

Это способствует уменьшению ошибок измерения.

При сборе базы данных о пациенте следует иметь в виду,

что результаты многих методов исследования включая анамнести-

ческие сведения, инструментальные и тестовые исследования вы-

полненные разными врачами у одного и того же пациента не всег-

да совпадают. В связи с этим в клинике довольно остро стоит

проблема повышения надежности диагностических процедур. В

настоящее время в руководства по клиническим и лабораторным

методам исследования включаются требования и правила контроля

качества исследований. Основная их цель - повышение точности и

воспроизводимости измерений. Этому способствует стандартизация

условий обследования и методов работы. Например (цит. по

В.В.Власову, 1988), если при пальпации пульса на стопе соблю-

даются простейшие правила: хорошее освещение, пациент при

обследовании лежит на столе, врач при исследовании правой ноги

стоит справа, а левой - слева, пальпирует 2-4 пальцами той ру-

ки , которой делает это обычно и недолго, то расхождение зак-

лючений о наполнении пульса уменьшается в полтора раза.

Качество исследования может характеризоваться точностью,

правильностью, сходимостью и воспроизводимостью измерений. Ряд

из этих характеристик были регламентированы ГОСТ 16263 -70.

Определяемая при исследовании величина физиологического

показателя зависит как от истинной величины параметра этого

показателя, так и ряда погрешностей вносимых прибором и мед-

персоналом. Эти ошибки называют "аналитическими вариациями".

Поскольку истинное значение показателя у одного и того же че-

ловека может меняться в связи с биологическими ритмами, погод-

ными и др. факторами то для таких изменений введен термин

"внутриитдивидуальные вариации". Различия показателя выявляе-

мые у людей находящихся в одинаковых условиях называают "ме-

жиндивидуальными вариациями". Совокупность же всех ошибок и

колебаний параметра дает "суммарную вариабельность".

Обычно принимается, что аналитическая вариабельность не

должна быть более 10% от измеряемой величины.

Важная роль в получении информации о состоянии больного и,

особенно, о степени нарушения жизненных функций и их резервов

принадлежит т.н. функциональным пробам. Вместо термина функци-

ональная проба часто применяется термин тест. Выполнение функ-

ционалных проб - тестирование. Для некоторых областей медицины

и физиологии различия в смысловых оттенках этих терминов прак-

тически отсутствуют. Однако в клинической практике термин тест

применяется несколько более широко. Функционалная проба пред-

полагает исследование при определенных воздействиях на орга-

низм, введении индикаторных веществ и т.д.. При выполнении

большиства функциональных проб дается дозированная нагрузка и

регистрируется ответная реакция органа, системы или организма

в целом. Сопопставление параметров функций в покое и под наг-

рузкой позволяет получить информацию необходимую не только для

выявления скрытых (компенсированных) нарушений, но и резервов

функциональных возможностей человека. Наиболее часто использу-

ются функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой.

В последнее время проба с дозированной велоэргометрической

нагрузкой входит в число самых необходимых диагностических

процедур при кардиологических исследованиях. Выполняются также

пробы входными воздействиями в которых являются: изменения по-

ложения тела в пространстве, натуживание, изменение газового

состава вдыхаемого воздуха, введение медикаментозных препара-

тов, прогревание, охлаждение и т.д..

К числу наиболее наиболее важных требований предъявляемых

к функциональным пробам относятся надежность и валидность.

Надежность - возможность выполнения теста с удовлетвори-

тельной точностью специалистом средней квалификации. Это

присуще тем достаточно простым тестам, которые мало завися от

окружающих условий. Наиболее надежные тесты, отражающие состо-

яние или величину резервов функции признают эталонными, стан-

дартными или референтными.

Понятие валидность отражает соответствие теста своему

назначению. Если вводится новый тест, то его валидность оцени-

вается путем сопоставления заключений по результатам выполне-

ния этого теста с заключениями на основе референтных тестов.

Применение функциональных проб резко увеличивает диаг-

ностические возможности. Однако, это достигается лишь в случае

корректного выполнения тестов. Их адекватный подбор, выполне-

ние и трактовка требуют от физиолога и врача обширных теорети-

ческих знаний и достаточного опыта выполнения практических ра-

бот.

Задачи решаемые медиками с использованием тестирования

очень схожи с решаемыми кибернетикой задачами "черного ящика"

по изучению функциональных свойств технических регулирующих

систем. Разработаннй кибернетикой понятийный аппарат, приемы и

методы исследования, находят все большее применение в медици-

не, увеличивают диагностические возможности и вместе с тем

создают ряд дополнительных сложностей для врача в плане необ-

ходимости приобретения дополнительных знаний, умения работать

с ЭВМ.

Рассмотрим некоторые примеры усложнения выполнения изме-

рений и трактовки результатов фкнцкиональных проб по отношению

к их оценке для условий покоя.

При выполнении функциональных проб появляются дополни-

тельные возмущающие воздействия (шумы) ухудшающие показатели

аналитической вариабельности. Так, при попытке использовать

высокоинформационный метод электрокардиографии (ЭКГ) в услови-

ях теста с физической нагрузкой оказалось, что для снижения

шумов (помех) необходимо разработать специальные электроды и

способы отведения. Проверка надежности заключений квалифициро-

ванных специалистов по одному и тому же набору ЭКГ, полученных

при тестировании, показала, что количество ошибок возросло в