80. Иннервация гортани. Причины и уровень поражения возвратного нерва, характеристики нарушений функций гортани, методы диагностики, лечебная тактика. Иннервация гортани.

Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:

1. верхним гортанным нервом (п. laryпgeus superior);

   Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва (ganglion superior п. vagi). Позади большого рога подъязыч­н й кости верхний гортанный нерв делится на две ветви:

• Наруж­ный ветвь (r. Externus) - двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу,

• Внутреннюю ветвь (r. Iпternus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

2. Нижним гортанным нервом (п. Laryпgeus iпjerior)

Нижний гортанный нерв (п. laryпgeus iпjerior), смешанный,

• иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы,

• обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок.

Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных гортанных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне.

• Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии,

• левый - в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты.

• Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветои к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку I между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней поверхности пищевода слева.

Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла - gaпgl. cervicothoracicuт (звездчатый узел - gaпgl. stellatuт).

Причины и уровень поражения возвратного нерва

Периферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными.

Причины:

• опухоли пищевода или сре­достения,

• увеличенные околобронхиальными и средостенны­ми лимфатическими узлами,

• сифилисом,

• рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого.

• аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва,

• хирургические вмешательство

Клиника.

• Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани.

• При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным.

• В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защитного рефлекса гортани.

при ларингоскопии определяются

• характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств.

• В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом,

• голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии.

• В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение.

• В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшоЙ охриплостью.

Диагностика.

• При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания.

• Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки.

• Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману.

• Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.

Лечение.

• При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания.

• При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры.

• При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специфическую терапию.

• При нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или рубцовыми процессами, лечат опе­ративно.

• Эффективны пластические операции - удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.