26.Хронический гнойный средний отит

это хроническое гнойное воспаление среднего уха, ха­рактеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфо­рации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при дли­тельном течении заболевания.

характеризующееся триадой признаки:

1. наличие стойкого прободения барабанной перепонки

2. постоянное или периодическое гноетечение из уха /

3. различной степени понижение слуха

Этиология.

• перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки.

• Спектр микроорганизмов, ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэро­бы, как Рsеиdотопаs, S. аиrеus, Рroteus, E. coli, Кlebsiella, S. рпеитотае.

неблагоприятных факторов:

• вирулентностью возбудителя,

• устойчивого к воздействию применяемых анти­бактериальных средств;

• снижением резистентности организма, что наблюдается при хронических инфекциях,

• нарушением местной и общей иммунной защиты, с заболеваниями крови, диабетом, рахитом и др.

• патологическое состояние верхних дыхательных путей, eg. аденоиды, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофич ринит.

• нарушение дренажной и венти­ляционной функций слуховой трубы ведет к затруднению эва­куации содержимого барабанной полости и нарушению аэра­ции полостей среднего уха к формированию стойкой перфорации.

Патогенез

• Обычный путь попадания инфекции - через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, -носоглотке, зеве, -а также общейинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.) Продурвание ушей, сморкание при воспалении слизистой верхных дыхательных путей гакже являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу.

• Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо - через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка.

• Гематогенный - занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатинд, пиемия

Классификация. По характеру патологического процесса в среднем ухе, клиничес течения и тяжести делят на две формы:

1. мезотимпанит;

2. эпитимпанит

Хронический гнойный мезотимпанит. Это относительно бла­гоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущест­венно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располага­ется в натянутой части.

Хронический гнойный эпитимпанит. Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические шменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатяну-тои'части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.

	мезотимпанит	эпитимпанит
Течение	Благоприятное	Неблагоприятное (becoz of karies formation)
Локализация Патологи-ческого изменения	В среднем и нижнем отделая барабанной полости и в слуховой трубе	В надбарабанном углублении и ' сосцевидном отростке
Отоскопическая картина	Наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабснной перепонки. Утолщение слизистой оболочки. На слизистой оболочке медиальной стенки видны грануляции и полипы	Перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, стойкую краевую перфорацию в верхних отделах, вялотекущий остеит латеральной стенки аттика. Холестеатома – эпидермальное образование белесоватого цвета, плотно дрилежащую к кости
Рентгено-графия височных костей в проэкциях Шюллера и Майера	Костная ткань не поражениа, может отменчаться лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Однако у части больных при мезотимпаните на рентгенограммах отменчают деструктивные изменения в области антрума	В атгикоантральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде весструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной костью-стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты
Клиника	1. периодические боли в ухе (месяц-лет) 2. периодическое или постоянное гноетечение из уха, без запаха - слизисто-гнойный/ кровянисто-гнойные при наличии грануляций и полипов * - скудный/обильный при обострении 3. понижение слуха 4. ощущение шума 5. головокружение	Различают: 1) гнойно-кариозная 2) холестеатомная 1. периодическая боль в височно-теменной области 2. нарушение слуха - распространение кариеса на слуховые косточки 3. ощущенйе давления в ухе - задержки оттока гноя 4. гнойное выделение с примесью крови из уха с резким гнилостным запахом (гнойно-кариозная) 5. головокружение, нистагм, шахкость походки - при форм. фистула

Диагностика

1. Анамнез

2. Клиника

3. Отоскопия

4. Рентгенография височных костей в проэкциях Шюллера и Майера

5. КТ

4. Исследование функции слуховой труби

- проходимость, дренажная и вентиляционная функции

- пассивное поступление различных веществ из барабанной полости в носоглотку (еg. метиленового синего)

• Хороший - через 8-10 мин

• Удовлетворительный - через 10-25 мин

• Неудовлетворительный - более 25 мин

Лечебная тактика

Консервативное лечение

1. Туалет барабанная полости (transtympanic antiseptics)

- Фурациллин. 0,5% раствор диоксидина, 2% раствор перекиси водорода

- При наличии холестеатомы: 3% спиртовый раствор борной кислоты 2. Улучшение эвакуации пато содержимого

- Протеолитические препараты (трипсин, химотрипсин, лидаза) - Муколитик (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет)

3. Уменьшение отека слизистой оболочки

- Сосудосиваюшые препараты (адреналин, галазолин, випроцил)

4. Антибиотики широкого спектра

- цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол

5. Физиотерапевтические методы

- УФО, лазеротерапия низкоэнергическим гелий-неоновым лазером, орошением барабанной полости кислородом

6. при холестеатомы в полостях среднего уха промы­вание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание, поскольку

холестеатома гидрофобна

7. Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьшают отек слизистой оболоч'-ки, снижают активность

экссудативных и пролиферативных процессов.

Хирургическое лечение показано при эпитимпаните:

Модификации операций — как са­нирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих.

В зависи­мости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки ба­рабанной полости, ячеистой системы сосцевидного отростка, размера и локализации перфорации может выполняться мирин-гопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая опера­ция на среднем ухе с тимпанопластикой или без нее, раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.

Цель вмешательства — элими­нация очага инфекции, предупреждение развития внутричереп­ных и общих отогенных осложнений, сохранение и улучшение имеющегося у больного слуха, а также подготовка условий для возможности выполнения слухулучшающей операции.

1 . Миринголластика - пластическое закрытие дефекта барабанной перепонки

2. Общеполостная санирующая слухсохраняюшая операция - при наличии кариеса, холёстеатомы, 1-2 раза в год гноетечение

3. Раздельная аттикоантротомия - сохранение задней костной стенки наружного слухового прохода

4. Тимпанопластика - реконструкция трансформационной системы с помощью различных материалов:

• Аутогенные - фасция височной мышцы, хрящ с надхрящницей из ушной раковины, козелка или перегородки носа

• Аллогенные - трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболочка

• Современные биоинертные материалы - полиамидная ткань, полифасфазен Существуют 5 типов тимпаноплаетики по Вульштейну и Цельнеру.(Рд 432)