Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківський національний медичний університет

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини

Схема навчальної історії хвороби

(для студентів ІІІ курсу медичного факультету

та факультету підготовки іноземних студентів)

підготували зав. кафедри проф. Нейко В.Є.,

проф. Дзвонковська В.В., доц. Венгрович О.З., доц. Тимків І.В.,

доц. Близнюк М.В., доц. Ромаш Н.І., доц. Юрак М.З.

При викладі навчальної історії хвороби слід притримуватись наступної схеми:

1. Титульний лист

ІІ. Паспортні дані

Iіi. Дані субєктивного обстеження (розпитування, анамнезу):

- Скарги хворого

- Анамнез за системами

- Історія хвороби

- Історія життя

IV. Дані обєктивного клінічного обстеження

- Стан хворого на момент обстеження (загальний огляд):

• загальний стан

• стан свідомості

• положення в ліжку

• хода

• постава

• вираз обличчя

• стан шкіри та її додатків

• стан видимих слизових оболонок

• стан підшкірної клітковини

• стан лімфатичних вузлів

• стан кісток

• стан мязів

• стан суглобів

• стан окремих частин тіла:

• голови

• обличчя

• шиї

• тулуба

• кінцівок

• статура

  • термометрія

- Система органів дихання

- Система органів кровообігу

- Система органів травлення

- Система органів сечовиділення

- Система органів кровотворення

- Ендокринна система

- Нервова система та органи чуттів

- Система органів руху

V. Інші послідовні структурні підрозділи

• Попередній діагноз

• План додаткових методів обстеження

• Результати додаткових методів обстеження

• Клінічний діагноз

• План лікування

• Щоденник

• Виписний або етапний епікриз

• Лист основних показників стану хворого

Оформлення титульної сторінки Івано-франківський національний медичний університет Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини

Зав. кафедри _________(П.І.Б)___________

Викладач _________(П.І.Б)___________

Історія хвороби

Хворого – (прізвище, імя та по-батькові повністю в родовому відмінку)

Куратор ____________________________

(П.І.Б. студента)

__ курс____група ____________факультет

Паспортні дані та загальні відомості (pars officialis)

1. Прізвище, імя, по-батькові

2. Вік

3. Стать

4. Місце роботи, посада

5. Дата госпіталізації хворого

6. Ким направлено хворого

7. Діагноз при поступленні

8. Клінічний діагноз

Скарги хворого (Molestiaе aegroti)

Примітка: При визначенні скарг слід обовязково проводити їх деталізацію

Визначити:

• основні скарги

• додаткові скарги

Анамнез за системами органів (Anamnesis communis)

(Примітка: Розпитування зазвичай розпочинають з системи органів дихання, але у клінічних випадках треба розпочинати опитування хворого про стан тієї системи, яка більш за все турбує його на момент візиту до лікаря).

Визначити:

• скарги з боку інших органів та систем

Система органів дихання

Кашель:

• характер (сухий, з виділенням харкотиння);

• періодичність (постійний, нападоподібний);

• тривалість (якщо він нападоподібний);

• частота (якщо він нападоподібний);

• інтенсивність (незначний, помірний, сильний);

• час виникнення (вранці, вдень, вночі);

• звязок з диханням;

• умови виникнення / зникнення / посилення

Харкотиння:

• характер (слизове, слизово-гнійне, гнійне);

• колір запах (без запаху, гнилісний)кількість (за раз, за добу);

• виділення протягом доби (вранці, вдень, ввечері);

• звязок з положенням тіла хворого; умови, які викликають збільшення або зменшення кількості;

• особливості відходження (легко, важко)

Кровохаркання

• характер (прожилки, сама кров, краплями або рівномірно розподілена у харкотинні та ін.)

• колір (яскраво-червоний, темний)

• кількість крові

• періодичність (постійне, періодичне)

• тривалість

• частота (якщо періодичне)

• умови виникнення / посилення / зменшення / зникнення

Біль у грудях:

• локалізація (за ділянками та топографічними лініями грудної клітки)

• характер (гострий, нападоподібний, помірний, ниючий, тупий та ін.)

• іррадіація (в яку ділянку)

• періодичність (постійний, напади);

• частота (якщо напади)

• час виникнення (протягом доби, року)

• умови виникнення або посилення

• умови зникнення або послаблення

Задишка:

• характер (інспіраторна, експіраторна, змішана)

• періодичність (постійна, напади)

• тривалість (якщо напади)

• частота (якщо напади)

• інтенсивність (незначна, помірна, значна)

• час виникнення (протягом доби, року)

• вплив кашлю

• умови виникнення або посилення (у спокої, при навантаженні)

• умови зникнення або послаблення

Ядуха:

• характер (інспіраторна, експіраторна)

• час виникнення (вранці, вдень, вночі)

• періодичність

• частота

• інтенсивність

• звязок з кашлем

• умови виникнення / зникнення / посилення

• прояви, що супроводжують напад (кашель, виділення харкотиння)

положення хворого під час нападу