Глава VI. Неотложная помощь при некоторых синдромах. Гипертермия.

Повышение температуры тела у детей является самой частой причиной обращения за неотложной помощью в педиатрической практике. Температурную реакцию с повышением ее значений выше нормальных цифр принято обозначать общим объединяющим понятием гипертермия.

Гипертермия означает повышение температуры тела выше 37 °С, определяемое в аксиллярной области, или выше 37,5 °С, определяемое в полости рта, или выше 37,8 °С в ампуле прямой кишки при измерении не менее минуты.

Отечественные и зарубежные патофизиологи и клиницисты выделяют три варианта температурной реакции:

• гипертермия;

• лихорадка;

• гипертермический синдром, гипертермическое состояние.

ГИПЕРТЕРМИЯ - повышение температуры тела, возникающее в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, вопреки попыткам регуляторных механизмов поддерживать нормальную температуру тела. Не следует гипертермию рассматривать как синоним лихорадки. Гипертермия наблюдается при так называемых «тепловых заболеваниях» - тепловой удар, отравление атропином и др.

Под лихорадкой понимают повышение температуры тела на болезнь, т.е., когда организм сам поднимает температуру выше нормы.

ЛИХОРАДКА является защитно-приспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей, и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции с повышением температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

Причиной лихорадки у детей чаще всего являются инфекционные заболевания, вызванные патогенными бактериями и вирусами. В результате повышения температуры многие виды бактерий и вирусов прекращают размножаться и погибают, значительно активизируется фагоцитоз, стимулируется выработка антител, образование интерферона и других цитокинов.

Однако, лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперэргическом варианте может быть причиной развития патологических состояний, например гипертермический синдром при инфекционном токсикозе. Особо следует подчеркнуть, что на развитие неблагоприятных последствий лихорадки существенное значение оказывают индивидуальные факторы отягощенного преморбидного фона. Условно выделяют благоприятный вариант лихорадки - «розовая лихорадка» и не­благоприятный вариант лихорадки - «бледная лихорадка» или гипертермический синдром. При первом варианте лихорадки механизм терморегуляции не нарушен, теплоотдача адекватно соответствует теплопродукции. При гипертермическом синдроме теплопродукция преобладает над теплоотдачей вследствие спазма периферических сосудов.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

В зависимости от степени повышения температуры лихорадка подразделяется на:

• субфебрильную - 37,1 - 38 С;

• умеренную фебрильную - 38,1 - 39,5 С;

• высокую фебрильную - 39,6 - 40,9 С;

• гипертермическую или гиперпиретическая (чрезмерная) -свыше 41°С;

температура выше 43°С несовместима с жизнью.

При прогностически благоприятном течении лихорадки («розовая лихорадка») самочувствие и поведение ребенка страдает незначительно. Характерны розовая или умеренно гиперемированная окраска кожи, влажная и горячая на ощупь, учащение пульса и дыхания соответствующее повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, тахикардия - на 10 ударов в минуту).

При гипертермическом синдроме («бледная лихорадка») отмечается повышение температуры до высоких цифр (39,5°С и выше), сопровождающееся ознобом. Значительно страдает состояние и поведение ребенка - вялость, сонливость, возможно возбуждение, бред, судороги, нарушение сознания. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, цианоз ногтевых лож и губ, симптом «белого пятна», нарушение гемодинамики. Гипертермическое состояние характеризуется тяжелым нарушением функций жизненно важных органов и систем, часто угрожающих жизни.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Прежде всего необходимо выяснить причину повышения температуры тела и определить - нуждается ли ребенок в оказании неотложной помощи. По данным анамнеза и клиническим данным установить вариант лихорадки и риск развития серьезных осложнений.

При «розовой лихорадке» при повышении температуры тела до 38,5 С на фоне проводимой этиологической терапии рекомендуется:

• Уложить ребенка в постель и обеспечить ему покой;

• Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы) - соки, морсы, минеральную воду, отвары, компоты, сладкий чай, т.к. с потом он теряет много жидкости;

• Применить физические методы охлаждения:

  • ребенка раскрыть, максимально обнажить; на голову и область крупных сосудов положить холодный компресс (4°С);

  • усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями (1:1) ватным тампоном. При этом используют 9 % (!) столовый уксус - 1 столовая ложка эссенции на стакан воды. Возможно обтирание просто водой комнатой температуры;

В соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (1993г) исходно здоровым детям жаропонижающую терапию следует проводить, когда аксиллярная температура у ребенка превышает 38,5°С.

Исключением из этого правила являются дети из группы риска:

• дети первых 2 - 3-х месяцев жизни;

• тяжелые заболевания сердца и легких; органические заболевания ЦНС; «фебрильные судороги»;

• наследственные метаболические заболевания.

Этой группе детей, а также при повышении температуры, сопровождающейся ознобом, мышечными и головными болями, назначение жаропонижающих препаратов показано при температуре 38°С.

Материалы ВОЗ, основанные на современных данных, указывают, что препаратом первого выбора у детей в качестве жаропонижающего средства является парацетамол (эффералган, калпол, панадол, тайленол, ацетаминофен и др.), назначаемый внутрь или ректально в разовой дозе 10-15 мг/кг. Жаропонижающий эффект наступает через 20-30 минут, длительность действия - до 4часов. При использовании парацетамола в свечах разовая доза его увеличивается на 20-30% (15-20мг/кг) , а продолжительность действия -до 6 часов. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг. Парацетамол - единственный из детских антипиретиков препарат, который разрешен в настоящее время для использова­ния до прихода врача, начиная с 3-х месячного возраста. Эффект наступает быстрее при приеме парацетамола в жидкой форме (сиропы, грануляты для приготовления раствора, шипучие таблетки). Сироп эффералгана с дозированной ложкой назначается с 1-месячного возраста. Не допускается замена прилагаемой мерной ложки на домашнюю чайную ложку, объем которой на 1 -2 мл меньше, что существенно снизит реальную дозу препарата.

Антипиретиком второго ряда для контроля лихорадки у детей является ибупрофен, который применяется в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Однако, без контроля врача ибупрофен может назначаться с 6 месяцев (нурофен) и с 12 месяцев (ибуфен) в разовой дозе 5-10мг/кг. Следует избегать курсового назначения жаропонижающих препаратов. Помимо опасности передозировки, это может затруднить диагностику бактериальной инфекции, которая требует своевременной антибактериальной терапии. Повторную дозу жаропонижающего средства следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня.

В педиатрической практике не применяются:

• Метамизол натрия (анальгин) из-за опасности анафилактического шока, агранулоцитоза, гипотермии (за исключением парентерального введения при ургентных ситуациях);

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) из-за опасности возникновения синдрома Рея при ОРЗ, гриппе и ветряной оспе;

• Фенацетин, амидопирин, бутадион из-за токсичности.

Если в течение 30-45 минут после приема жаропонижающих внутрь температура тела не снижается или повышается, то рекомендуется, парентеральное (в/м) введение метамизола натрия (анальгина) или метамизола натрия с дифенгидрамином (димедролом).

При гипертермическом синдроме («бледной лихорадке») помимо указанных общих мероприятий в первую очередь рекомендуется:

• ликвидировать спазм периферических сосудов:

  • ребенка согреть используя грелки, теплые ножные ванны;

  • парентерально ввести сосудорасширяющие средства (папаверин или дротаверин в дозе 0,01-0,02 мл/кг).

  • ввести жаропонижающий препарат в сочетании с антигистаминными препаратами раздельно или в литической смеси на растворе прокаина в разовой дозе каждого препарата:

    • Метамизол натрия 50% раствор: до 1года- 0,01 мл/кг, старше 1года -0,1 мл/год жизни;

    • Дифенгидрамин 1% раствор (димедрол): до 1года- 0,01 мл/кг, старше 1 года-0,1 мл/ год жизни; или

    • Прометазин (пипольфен), 2,5 % раствор: до 1года- 0,01мл/кг, старше 1 года-0,1-0,15 мл/год жизни;

    • Прокаин (новокаин), 0,25 % раствор 2-3 мл.

• после восстановления сосудистого тонуса щадящее охлаждение.

• при в/м введение допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце.

• при возбуждении, появлении судорог и длительности лихорадки более 6 часов в терапию дополнительно включается диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 0,5% раствор 0,3-0,5 мг/кг.

Лихорадящие дети раннего возраста, дети старшего возраста с высокой фебрильной температурой и гипертермическим синдромом требуют срочной госпитализации. Во время транспортировки больных тепло не укутывать, а при длительной транспортировке необходимо контролировать температуру (каждые 30 минут).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В стационаре назначается обследование для выяснения причины лихорадки. На фоне проводимой этиологической терапии все мероприятия, проводимые на первом этапе, продолжаются.

При «розовой лихорадке»

• Для растирания используется спиртово-уксусные растворы (спирт, вода, 9 % уксус) в соотношении 1:1:1. Ватным тампоном раздетого ребенка растирают до появления красноты, после чего он должен обсохнуть (процедуру повторяют 2-3 раза).

• Жаропонижающие препараты, литические смеси вводят в/м или в/в.

При гипертермическом синдроме («белой лихорадке»):

• Противопоказаны физические методы охлаждения;

• Одновременно с жаропонижающими средствами показаны препараты, улучшающие микроциркуляцию (никошпан, компламин, трентал);

• Для создания нейро-вегетативной блокады рекомендуются нейроплегические средства:

  • дроперидол 0,25 % раствор 0,05-0,1 мл/кг, не более 2мл;

  • хлорпромазин (аминазин) 2,5 % раствор 0,1 мл на год жизни;

  • диазепам (реланиум, седуксен) 0,5 % раствор 0,3-0,5 мг/кг;

  • глюкозо-новокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы 10 мл/кг + 0,25 % раствор прокаина 2 мл/кг).

С целью более выраженного эффекта нейролептики добавляют в литические смеси: 50% раствор метамизола натрия 1мл +2,5% раствор прометазина 1мл +2% раствор папаверина 1мл +2,5 % раствор хлорпромазина 1мл + 0,25% раствор прокаина 6 мл. Вводить из расчета 0,1-0,15мл на кг массы (разовая доза). Литическая смесь вводится каждые 6 часов первые сутки, в последующем - каждые 12 часов. Нейроплегические средства следует вводить с особой осторожностью при признаках угнетения сознания, дыхания и сердечной деятельности.

Для поддержания функций надпочечников, которые страдают при гипертермическом синдроме, назначается преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ НА ЭТАПЕ ПАЛАТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ

• Показана катетеризация подключичной вены (все перечисленные выше препараты, рекомендуемые при гипертермическом синдроме вводятся только в/в);

• Постоянная подача увлажненного кислорода;

• Инфузионная терапия;

• При выраженных клинических признаках централизации кровообращения показаны:

  • Нейролептические препараты (дроперидол, прометазин, диазепам, оксибутират натрия 20 % раствор 70-100 мг/кг). Нейроплегические средства следует вводить с особой осторожностью при признаках угнетения сознания, дыхания и сердечной деятельности;

  • Средства, улучшающие микроциркуляцию;

  • Ганглиоблокаторы для уменьшения периферического ва-зоспазма: пентамин 5 % раствор или бензогексоний 2,5% раствор в дозе 0,04- 0,08 мл/кг до 1 года, 0,02- 0,04 мл/кг от 1 года до 3 лет, 0,01- 0,02 мл/кг -5-7 лет.

• Для поддержания функций надпочечников: преднизолон 1-2мг/кг или гидрокортизон 3-5 мг/кг.

Положительный эффект интенсивной терапии гипертермического синдрома возможен только на фоне интенсивной терапии расстройств жизненно-важных органов и систем: оксигенотерапия, коррекция метаболических и водно-электролитных нарушений, судорожного синдрома и др.

Для профилактики и лечения злокачественной гипертермии используется дантролен. который назначается внутрь по 4-8 мг/кг/сут в 4 приема или в/в 1 мг/кг. Общая максимальная доза до 10 мг/кг.