- •Учебное пособие Ульяновск, 2008
- •Введение
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения
- •Гепато-лиенальная система
- •Эндокринная система
- •Перенесенные заболевания. (Травматические повреждения, ранения, контузии и операции)
- •Семейный анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Переливалась ли кровь или ее компоненты, Если переливалась, то по какой причине и реакция больного на переливание.
- •Эпидемиологический анамнез (Для больных с подозрением на инфекционное заболевание)
- •История жизни
- •II. Данные физических меТодов исследования
- •Наружное исследование
- •Кожные покровы чистые, телесного цвета,……
- •Исследование нервной системы
- •Органы дыхания
- •По данным перкуссии легких…
- •Органы кровообращения По данным осмотра
- •По данным перкуссии ….
- •Исследование артерий и вен
- •Органы пищеварения
- •Гепато-лиенальная система
- •Органы мочевыделения Осмотр
- •Эндокринная система Осмотр, пальпация
- •III. Предварительный диагноз
- •IV. План обследования
- •V. Данные дополнительных методов исследования
- •VI. Дифференциальный диагноз
- •VII. Клинический диагноз и его обоснование
- •Примеры обоснования диагноза
- •VIII. Сведения об этиологии и патогенезе
- •Iх. План лечения и его обоснование
- •Х. Реабилитация и прогноз
- •Хi. Эпикриз
Органы дыхания
Кашель, сухой (глухой, лающий), с мокротой; кровохарканье, время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный, периодически, приступообразный.
Мокрота: количество и колебание выделения ее и течение суток; характер, цвет и запах, консистенция, трудно отделяемая. Кровохарканье: количество крови (прожилки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная); частота кровохарканья.
Боли в грудной клетке; характер боли, интенсивность (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); локализация, иррадиация; связана ли боль с дыханием, физическим напряжением, и т.д.
Одышка, интенсивность, причины и условия появления и уменьшения, затруднение вдоха или выдоха, того и другого постоянная периодическая, приступообразная.
Приступы удушья, затруднен вдох или выдох, частота, продолжительность, чем сопровождается (сухие свистящие хрипы, возбуждение, общая слабость головокружение, боли в грудной клетке, в области сердца), особенности поведения больного во время приступа, чем провоцируются и купируются, изменяется ли состояние больного в ближайший и отдаленный период после купирования приступа.
Сердечно-сосудистая система
Одышка: постоянная, в покое или при физическом напряжении, ходьбе (по ровной дороге, подъеме на один, два и т. д. этажа), в зависимости от положения в постели.
Приступы удушья, время и обстоятельства их появления, поведение больного при этом, чем купируются. повлиял ли перенесенный приступ на состояние здоровья больного.
Сердцебиение. Характер сердцебиения, постоянное или периодическое появляется и заканчивается постепенно или приступообразно, продолжительность; причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).
Ощущение перебоев или «замирания» в работе сердца.
Боли и другие ощущения в области сердца, интенсивность постоянные или приступами; локализация (загрудинные, в области сердца и др.); характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, чувство жжения, здавления, тяжести); интенсивность и иррадиация; продолжительность; частота; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна или же беспричинные, связаны с дыханием или нет); поведение больного во время приступов болей; чем купируются боли, через сколько минут после приема сублингвального нитроглицерина. Появилась ли одышка в покое или при ходьбе и общая слабость после перенесенного приступа болей.
Бывают ли отеки, их локализация, время появления.
Ощущение пульсации (в каких частях тела).
Явления спазма сосудов: перемежающая хромота, ощущение онемения, «мертвого» пальца и т.д.
Органы пищеварения
Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращения аппетита. Отвращение к пище (какой). Переносимость жирной и грубой пищи.
Жажда. Количество выпиваемой жидкости.
Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту
Затруднено ли глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит?
Слюнотечение.
Изжога, связь ее с приемом пищи. Что облегчает изжогу?
Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц.
Тошнота: зависимость от приема пищи и характера ее.
Рвота: натощак, после приема пищи, через какое время. Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови, и т.д.); запах (неприятный, гнилостный, кислый).
Боли в животе, их характер (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая), локализация и иррадиация боли (опоясывающие боли); зависимость от приема пищи и ее характера, до еды, через сколько времени после еды, голодные, ночные боли. облегчает ли боли рвота.
Чувство распирания и тяжести в подложечной области, вздутие живота, отхождение газов.
Стул регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные). Запоры, по сколько дней бывает задержка стула. Поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул. Бывают ли ложные и болезненные позывы (тенезмы). Каловые массы оформленные, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара,). Цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, остатки непереваренной пищи, глисты).
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, кровотечение из заднего прохода, выхождение геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.