Гепато-лиенальная система

По данным осмотра…

Область печени и селезенки без деформаций, выбухают.

По данным перкуссии…

1. Границы печени по Курлову….

2. Границы селезеночной тупости….

По данным пальпации

1. Печень не пальпируется, пальпируется,

2. Край печени мягко-эластичной консистенции, плотный, ровный неровный, острый, округлен, безболезненный, болезненный…

3. Поверхность печени гладкая, мелко-, крупнобугристая, бугриста, безболезненная, болезненная.

4. Желчный пузырь не пальпируется, пальпируется, болезненность, …

5. Точки желчного пузыря (перечислить)… , холедохо-панкреатическая зона безболезненны, болезненны. Френикус-симптом…, симптом Ортнера положительный, отрицательный.

1. Селезенка не пальпируется, пальпируется в положении больного на спине и на боку, размеры, край, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая).

Органы мочевыделения Осмотр

1. Припухлость почечной области.

Результаты пальпации почек в положении лежа и стоя.

1. Почка, левая, правая, не пальпируется, пальпируется, неподвижная, подвижная, не увеличенная, увеличенная, безболезненная, болезненная

2. Болезненность при поколачивании почечной области (симптом поколачивания).

3. Мочеточниковые точки, верхняя, средняя, нижняя, болезненность.

4. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря, определяется, не определяется на уровне…, болезненность.

Эндокринная система Осмотр, пальпация

1. Щитовидная железа. Перешеек виден при глотании, в покое, пальпируется, пальпируются доли, мягко -эластической консистенции, плотные, гладкие, пальтируется, узел, узлы, величина, болезненность.

2. Глазные симптомы при гипертиреозе.

3. Тремор ладоней, всего тела.

4. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту, развиты….,тип оволосения.

III. Предварительный диагноз

Дата и подпись куратора.

IV. План обследования

Перечисляются необходимые для данного больного дополнительные лабораторные, общеклинические, биохимические, бактериологические, серологические, рентгенорадиоизотопные, инструментальные и другие специальные методы исследования, консультации специалистов.

V. Данные дополнительных методов исследования

Показатель	Результаты исследования		Интерпретация
	В норме	У больного

лабораторные

ОАК, ОАМ, проба Зимницкого, проба Нечипоренко.

Биохимические.

Бактериологические.

Серологические.

R-логические и радиоизотопные

• R-грудной клетки

• R-черепа, изотопная ренография, экскреторная урография

• томография, холецистография, ирригоскопия, холангиография

Инструментальные

ЭКГ, функция внешнего дыхания, ВЭМ, ФКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости и др.

VI. Дифференциальный диагноз

Необходимо выделить 2-3 заболевания (при необходимости больше), имеющих сходные основные признаки и/или синдромы и составить дифференциально-диагностическую таблицу с использованием имеющихся различий для подтверждения диагноза у Вашего пациента.

Признак	Заболевание			У больного
	v	v	v

1. Жалобы (основные).

2. Начало заболевания.

3. Характер течения.

4. Основные объективные признаки (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации).

5. Основные этиологические факторы.

6. Факторы риска.

7. Данные лабораторных методов исследования (биохимического, серологического и др.).

8. Данные R-методов исследования.

9. Данные инструментальных методов исследования (ФВД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ и др.).

10. Другие информативные признаки.