Министерство образования РФ

Ульяновский государственный университет

Институт медицины и экологии и физической культуры

Медицинский факультет

Медицинская карта стационарного больного терапевтической клиники (схема истории болезни)

Учебное пособие Ульяновск, 2008

Печатается по решению Ученого совета ИМЭиФК УлГУ

Составители: профессор Семенов В.А., профессор Пащенко И.Г., профессор Рузов В.И., профессор Грачева Г.В., профессор Шутов А.М., доцент Арямкина О.Л., доцент Пащенко Н.Н.

Введение

Написание академической истории болезни – основная форма работы студентов с пациентами терапевтической клиники, обобщающая знания и практические навыки будущих врачей и формирующая их клиническое мышление.

К истории болезни предъявляется ряд требований:

• четкое, последовательное и грамотное изложение всех разделов, подробное, но без лишних деталей, не уточняющих состояние больного, в стиле удобном для анализа, чтения и доклада истории болезни на консилиумах и конференциях;

• недопустимость произвольного исключения или сокращения какого-либо из разделов, сокращение слов или использование необщепринятых аббревиату;.

• четкое и последовательное обоснование диагноза (нозологичес­кого);

• обоснование при необходимости синдрома;

• проведение дифференциального диагноза на основе выделения опорных симптомов и синдромов.

• описание этиологии и патогенеза основного заболевания;

• оформление диагноза по существующим классификациям с указанием основного заболевания, сопутствующих заболеваний и осложнений;

• составление плана обследования больного;

• формулировка и обоснование клинического (заключительного) диагноза с использованием данных клинического и всех дополнительных методов исследования;

• составление комплексной программы лечения больного с указанием всех видов немедикаментозного и медикаментозного лечения;

• краткое, но отражающих динамику состояния больного с обоснованием назначений, написание дневников с указанием пульса, артериального давления заканчивая подписью

• более подробное описание обходов и рекомендаций старших коллег и консультантов с обоснованием и диагнозов и рекомендаций, заканчивая личной подписью и подписью консультантов (расшифровка подписи) с указанием даты и времени консультации.

• оформление программы реабилитационных мероприятий, суждений о прогнозе (жизни, выздоровления, трудоспособности);

• написание эпикриза.

Учебное пособие призвано помочь студентам в решении этих задач.

Медицинская карта стационарного больного терапевтической клиники

(схема истории болезни)

Название лечебного учреждения

I. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество пациента.

2. Возраст (день, месяц, год рождения), пол.

3. Образование.

4. Название предприятия или учреждения, где работает (работал) больной.

5. Профессия, занимаемая должность. (Указать, если пенсионер, инвалид, группу инвалидности, профессию и последнюю занимаемую должность и место работы).

6. Место постоянного жительства, телефон. домашний, в некоторых случаях сотовый телефон пациента или родственников, служебный)

7. Дата поступления.( Указать название отделения и ЛПУ)

8. Дата выписки.

9. Диагноз направительного документа.

10. Предварительный диагноз.

Основной.

Осложнений основного диагноза

11.Сопутствующие диагнозы и их осложнения.

Дата, подпись и расшифровка подписи

12. Клинический диагноз.

Основной Осложнения основного диагноза Сопутствующие диагнозы и их осложнения

Дата, подпись и расшифровка подписи

12. При наличии данных указывается группа крови, сведения о непереносимости медикаментов, особые пометки.

Куратор: № группы, подгруппы, факультет,

фамилия, имя, отчество студента.

Преподаватель группы

уч. степень., уч. звание, фамилия, инициалы

ЖАЛОБЫ

Жалобы собираются и описываются на день курации или на день поступления в стационар. В последнем случае в разделе истории заболевания отмечается динамика заболевания со дня поступления до дня курации, и в конце описываются оставшиеся или вновь появившиеся жалобы с их изменившейся характеристикой ко дню курации.

Выявляются и детализируются жалобы обычно вначале которые больше беспокоят больных , затем по системам органов.

Описываются, как и данные других разделов, подробно , но без лишней детализаций, не имеющих значений для диагноза, без нумерации в стиле удобным для чтения и доклада, вначале основные, затем дополнительные.

Жалобы основные, по мнению врача, относящиеся к основному заболеванию (нередко которым больные не придают особого значения), затем последовательно все другие.

Дополнительные жалобы, относящиеся к сопутствующим заболеваниям, в убывающей последовательности по мере их значимости для здоровья больного без выделения подзаголовков и нумерации по системам и органам.

При расспросе и описании каждой жалобы (субъективного симптома заболевания, особенно болей) необходимо выявить и описать их характеристику кратко в разделе «жалобы» и подробно в разделе «истории заболевания»: характер, интенсивность, локализацию, распространенность, иррадиацию, причину (провоцирующие факторы) и время появления, продолжительность, сопровождающие симптомы (общая слабость, головокружение), реакцию пациента на появление данного симптома,(не обращает внимание, пытается купировать, каким образом), факторы способствующие купированию или усиления данного симптома (покой или отвлекающие моменты, прием медикаментов и.т.д.), изменение состояние пациента после купирования данного симптома в ближайшее и в отдаленное время.

Нервно-психическая сфера

1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.

3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).

4. Головная боль (интенсивность, характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы).

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Приступы потери сознания, обстоятельства появления, продолжительность, чем сопровождаются и т. д. Другие жалобы со стороны нервной системы.

7. Жалобы со стороны органов чувств: зрения, слуха, обоняния.