Алиментарная желтуха.

Желтое окрашивание кожных покровов возможно не только при заболеваниях печени, но и про псевдожелтухах, которые часто именуют алиментарными, т.е пищевыми желтухами.

В нашей пище растительного происхождения содержатся пигменты желтого, оранжевого и красного цвета, объединенные в одну группу под названием каротиноиды. Они содержатся в крапиве, ботве свеклы, кожуре огурцов, красной моркови, помидорах, тыкве, капусте, салате, горохе, щпинате, овсе, чернике, малине, вишне, смородине, крыжовнике, абрикосах, мандаринах, апельсинах. Есть каротин и в продуктах животного происхождения: печени, яичном желтке, сливочном масле, масле. В настоящее время описаны случаи алиментарной желтухи при чрезмерном ежедневном употреблении особенно моркови (в виде соков, салатов), тыквы (соки, пареная тыква), цитрусовых (3-4 мандарина или апельсина ежедневно) в течение двух месяцев. Происходит чрезмерное накопление пигментов в организме, повышение их концентрации в крови, отложение в ретикуло-эндотелиальной системе печени, коже, особенно в её роговом слое, подкожно - жировой клетчатке, что приводит к окрашиванию их в желтый цвет разной интенсивности. У пациентов кроме окрашивания кожи, особенно хорошо видна желтуха ладоней, где каротиноиды оказываются в роговом слое, следует отметить, что склеры глаз при этом не окрашены. Пациенты обычно ни на что не жалуются, при обследовании у них не находят увеличенной печени, все биохимические исследования и УЗИ печени не отклонены от нормы. Только анамнез, где указываются особенности питания позволяет поставить алиментарную желтуху, при нормализации питания которая проходит и на здоровье пациента в целом не влияет.

Дифференциальная диагностика желтух.

Для печеночной желтухи типична желтушная окраска, наличие внепечёночных знаков (сосудистые звёздочки, печёночные ладони, геникомастии) и равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от срока болезни. Довольно часто увеличена селезёнка, хотя это увеличение более свойственно молодым ,чем пожилым больным.

При хронических поражениях печени отмечается выраженная венозная сеть в области брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода, геморроидальных вен, барабанные пальцы, нарушение общего питания вплоть до кахексии. Диагностика различных форм желтух весьма сложна, так как практически мы не имеем дело с частыми механическими, гемолитическими и паренхиматозными желтухами, ведь длительно существующие механические и гемолитические желтухи начинают в результате нарушения в гепатоцитах иметь черты паренхиматозной желтухи, которая в свою очередь может иметь признаки как гемолитической так и механической желтухи в зависимости от степени и тяжести поражения печени.

Безусловно, при диагностике желтух надо тщательно собирать анамнез, все данные клинического обследования больного и функциональные пробы печени. При сборе анамнеза выяснять контакт с больными желтухой, химическими веществами, животными (крысы, собаки и др.), недавние инъекции, какие лекарства принимал больной. Имеет значение наличие в анамнезе камней в желчном пузыре, операции на желчных путях, ознобы с лихорадкой (холангит), кожный зуд. Учитывается пол и возраст, известно что камни желчного пузыря и рак желчного пузыря чаще встречается у женщин, а алкогольные поражения печени (гепатит, цирроз), рак печени и поджелудочной железы чаще у мужчин. Болезнью Боткина и различными гепатитами болеют чаще до 40 лет, а механическая желтуха различной этиологии старше 40 лет. Боль как первое проявление болезни чаще встречается при механической желтухе, а деспептические расстройства при паренхиматозной. Интенсивность, течение и длительность желтух при различных формах также различна. Желтуха до месяца бывает при эпидемических гепатитах, реже у больных с желчнокаменной болезнью, долго держится желтуха при раке головки поджелудочной железы и раке фатерова соска. Быстро развивается желтуха при инфекционно-токсических поражениях печени и иногда при механической желтухе на почве камня. Окраска кожных покровов варьирует от лимонно-желтого до серо-зелёного цвета, однако для диагностики это не имеет решающего значения, так как при длительной желтухе независимо от ее этиологии кожные покровы приобретают серый оттенок. Все же стоит отметить, что при механической желтухе любой этиологии в разгар заболевания типична интенсивная зеленовато-серая окраска кожи.

Увеличение печени имеет дифференциальное значение: при инфекционных и токсических поражениях она увеличена уже в преджелтушный период, а при раковой и других механических желтухах значительно позже. Увеличение одной доли (чаще левой) Может навести на мысль о первичной или метастатической опухоли печени, абсцессе, эхинококкозе. Поверхность печени при этом плотная и бугристая. Состояние желчного пузыря также важно, при желчнокаменной желтухе желчный пузырь не увеличен (сморщенный, не расширяющийся), при пальпации болезненный.

Увеличение желчного пузыря свидетельствует чаще всего о наличии опухоли. Увеличенная селезенка пальпируется у больных с паренхиматозной желтухой. Асцит при наличии желтухи указывает на цирроз печени. Повышение температуры постоянное чаще встречается на почве рака, а приступообразное повышение чаще на почве желчнокаменной болезни. Ниже приводим таблицу дифференциации желтух по особенностям пигментного обмена:

Виды желтух	моча		кал	кровь
	билирубин	уробилин	стеркобилин	Прямой билирубин	непрямой билирубин
гемолитическая		В большом количестве	В большом количестве	норма	В большом количестве
механическая	В большом количестве		нет	В большом количестве	норма
паренхиматозная	имеется	имеется	В небольшом количестве	повышен	повышен

Кроме определения прямого и непрямого билирубина в крови, уробилина и билирубина в моче и стеркобилина в кале, врачи, безусловно, исследуют все функции печени, чтобы определить её состояние (здорова или нет).

При гемолитической желтухе печень здорова и все биохимические показатели в норме, при механической большинство показателей в норме, но часто повышен холестерин и щелочная фосфотаза, что имеет отношение к камнеобразованию, так называемый холестатический синдром, а при паренхиматозной желтухе практически все биохимические показатели изменены, так как идёт повреждение клеток - цитолитический синдром.

Таблица:

Дополнительные биохимические критерии для дифференциальной диагностики механической и паренхиматозной желтух:

Тесты

Виды желтух

	механическая		паренхиматозная

аминотрансферазы	активность в норме	активность повышена
щелочная фосфотаза	повышена	в норме
холестерин	повышен	обычно в норме
глюкурокиназы билирубина	преобладание диглюкуронидов	преобладание моноглюкуронидов
железо в плазме крови	норма	повышено
тест толерантности к глюкозе	норма	нарушен
тимоловая, сулемовая пробы	норма	повышены