Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра пропедевтики внутренних болезней желтухи Учебное пособие

Оренбург – 2011

УДК 616.36-008.5(075)

ББК 54.135.1я7

Ж50

Рецензенты:

И. А.Баталина, Н. М.Беляева, М. М.Павлова. Желтухи. Учебное пособие. – Оренбург, 2011. – 80 с.

Методическое пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА

© ГОУ ВПО «Оренбургская государственная

медицинская академия», 2011

Желтухи

(методические рекомендации для студентов 3 курса, составленные кафедрами пропедевтики внутренних болезней, патологической физиологии и биохимии)

1. Введение (определение, значимость проблемы).

2. Печень и её функции.

3. Лабораторные и инструментальные исследования.

1. а) исследования пигментного обмена;

б) белкового обмена;

в) жирового обмена;

г) углеводного обмена;

д) исследование ферментов;

е) исследование функции печени, связанных со свертыванием крови.

2. Ультразвуковое исследование.

3. Пункционная биопсия.

4. Лапароскопия.

5. Рентгенологическое исследование.

6. Радионуклеидные исследования

4. Этиология, патологическая физиология и классификация желтух.

5. Печёночные (паренхиматозные) желтухи.

1. Острый и хронический гепатит (вирусные).

2. Другие инфекционные желтухи: лептоспироз, брюшной тиф, сальмонеллез, острая пневмония, Ку-лихорадка, мононуклеоз, эпидемический паротит, туберкулез, малярия, сифилис, актиномикоз, абсцессы печени.

3. Паразитарные желтухи: описторхоз, аскаридоз, эхинококкоз, лямблиоз, амёбиаз, токсапламоз.

4. Желтуха на почве химических отравлений, лекарственной терапии и алкоголя.

5. Желтуха при других заболеваниях и физических воздействия: тиреотоксикоз, диффузные поражения соединительной ткани, лейкозы, ожоги, ионизирующее радиация.

6. Желтуха при циррозах печени (портальный, постнекротический, биллиарный).

7. Желтуха и беременность.

8. Желтуха и болезни сердца.

9. Синдромы характерные для поражения клеток печени:

1. геморрагический диатез;

2. портальная гипертензия;

3. печеночная энцефалопатия;

4. гепатолиенальный синдром.

10. Понятие острой и хронической печеночной недостаточности.

6. Механические (обтурационные) желтухи.

1. Желчнокаменная болезнь (камни желчного протока, печеночного протока, пузырного протока).

2. Воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы (острый холецистит, холангит, острый и хронический панкреатит).

3. Злокачественные опухоли ( рак печени, рак желчного пузыря, рак желчных протоков, рак фатерова сосочка, рак поджелудочной железы, лимфогранулематоз).

4. Паразиты в желчных путях (аскаридоз, анкилостомоз,лямблиоз).

5. Синдром холемии.

7. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха.

1. Внутрисосудистый гемолиз (острая гемолитическая анемия, гемолитическая болезнь новорожденных, хроническая гемолитическая анемия, пароксизмальная анемия при охлаждении).

2. Внесосудистый гемолиз (врожденная шаровидноклеточная и макроцитарная анемия).

8. Желтухи вследствие нарушения элиминации неконъюгированного билирубина (доброкачественные гипербилирубинемии) при синдромах Жильбера, Дубин-Джонсона, Ротора, Криглера-наджара).

9. Алиментарная желтуха.

10. Дифференциальная диагностика желтух.

11. Задачи по изложенному материалу. Ответы к ним.

Заключение.

Литература.

Введение.

Желтуха (icterus) – окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтоватый оттенок вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина ( от bilis - желчь и rubin – красный), который постепенно аккумулируется в тканях. Желтуха – один из характерных симптомов заболевания печени, а также поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Причиной любого вида желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделение билирубина. У здоровых лиц билирубин сыворотки крови в основном представлен непрямой фракцией, не превышающей 20 мкмоль/ л, тогда как прямой билирубин содержится в малом количестве. Если печень здорова и желчные пути проходимы, то накапливаемый в крови в избытке (например, при массивном распаде эритроцитов).билирубин удаляется через печень в кишечник.

Было бы не сложно диагностировать и лечить желтуху, если бы тот симптом был патангномоничным для какого-то одного заболевания. Однако, желтуха – симптом множества заболеваний, успешность лечения которых зависит от умения врача разобраться в причинах и механизмах ей развития. Поэтому целесообразно рассмотреть вопросы патофизиологии формирования данного феномена, заложить основы клинического мышления студента в оценке желтухи у больных с различными заболеваниями.

Печень и ее функции.

Печень – один из центральных органов гомеостаза. Функции печени многообразны, их более 600. Число гепатоцитов может поразить воображение, их более 300 биллионов, в каждой клетке может происходить около тысячи различных реакции. Чтобы эту гигантскую лабораторию воспроизвести искусственным путем потребовалось бы не одно здание.

Функции печени:

• Участие в межуточном белковом обмене: синтез альбуминов, синтез мочевины из аммиака в орнитиновом цикле, обмен аминокислот за счет реакции трансаминирования, дезаминирования. Синтез белков осуществляется из свободных аминокислот, это прежде всего экзогенные аминокислоты, поступающие с кровь из воротной вены кишечника. Печень является единственным местом синтеза альбуминов, поэтому гипоальбумиемия – один из характерны признаков острой и хронической недостаточности печени. Вместе с тем в печени синтезируются глобулины, выполняющие транспортную функцию – трансферрин, церулоплазмин, транскортин и апопротеины для транспорта липопротеидов. В печени идет не только синтез аминокислот, но и регулируется постоянство их состава. Преобразование аммиака является одной из наиболее устойчивых функций печени, даже при удалении до 90% печеночной ткани при явном выпадении целого ряда функций, мочевинообразовательная функция сохраняется. Мочевина является нетоксичном продуктом и выводиться почками.

• Участие в межуточном обмене углеводов – взаимопревращение моносахаридов друг в друга (галактоза – в глюкозу, фруктоза в глюкозу), депонирование гликогена и фосфоролиз гликогена, глюкогенез – образование глюкозы в цикле Кори из лактата, глицерина, глюкогенных амиокислот – лактата и пирувата. Глюконеогенез связывает между собой обмен углеводов, белков и липидов. При нарушении функции печени способность организма использовать галактозу снижается, на этом основана функциональная проба с нагрузкой галактозой. Давно известно, что удаление печени влечет за собой гибель животных не в состоянии тяжелой печеночной комы, а тяжелейшей гипогликемии, которая развивается уже через 3 – 4часа после гепатэктомии.

• Участие в межуточном обмене липидов – синтез высших жирных кислот осуществляется в цитолизе гепатоцитов и бета – окисление жирных кислот в митохондриях гепатоцитов с образованием ацетил – коА. Часть ацетил – коА используется для синтеза кетоновых тел и образование холестерина.

• Антитоксическая функция – обезвреживания образующихся в кишечник индола, скатола, в основном это функция эндоплазматического ретикулума. Крезол и фенол образуются в кишечнике при распаде тирозина, скатола и индола – при распаде триптофана. Детоксикация реализуется путем химической модификации веществ и включает различные превращения: это реакции восстановления, окисления, конъюгации, образования парных соединений. Обезвреживание может идти с помощью одного или нескольких превращений. Важно, что эти же реакции лежат в основе метаболизма лекарственных веществ или других чужеродных соединений, проникающих в организм из окружающей среды. Индивидуальные различия в чувствительности к лекарственным веществам связаны с индивидуальной вариабельностью микросомальных монооксидаз.

• Участие в гемостазе – с одной стороны в печени идет синтез гепарина, а с другой – в печени синтезируется плазменные факторы свертывания – протромбин, проакцелерин, проконвертин. Синтез в гепатоцитах факторов протромбина, проконвертина, проакцелерина зависит от витамина К.

• Участие в терморегуляции, в печени идет теплопродукция.

• Депо крови – почти 20% массы крови депонируется в печени. Гален во 2 веке н.э. считал печень, а не сердце главным органом кровообращения.

• Участие в обмене гормонов – инсулин, катехоламины, альдостерон, половые стероиды разрушаются в печени разными реакциями. Инактивация гормонов реализуется разными путями и зависит от природы гормона. Так, пептидные гормоны гидролизуются в печени протеазами. Молекула инсулина инактивируется в два этапа: восстановление дисульфидных цепей с высвобождением двух полипептидных цепей и их гидролиз инсулиназой. Процесс протекает быстро, при однократном прохождении крови через печень разрушается до 80%гормона. Катехоламины подвергаются в гепатоцитах окислелительному дезаминированию при участии моноаминоксидазы, затем идут последовательные процессы метилирования, конъюгации, а продукты катаболизма выводятся с мочой. Тироксин в гепатоцитах вовлекается в трансаминирование. Стеройдные гормоны в микросомах гидроксилируются при участии гидроксилаз, вместе с тем может идти и конъюгация с гликуроновой или серной кислотами.

• Участие в регуляции артериального давления – в печени синтезируются ангиотензиноген, который является субстратом для ренина и реализуется РАС.

• Регуляция КОС за счет выделения избытка кислот в составе желчи и утилизации лактата в цикле Кори.

• Участие в иммунитете – в печени синтезируются белки острой фазы воспаления – С-реактивный белок, фибриноген, компоненты системы комплемента.

• Участие в пищеварении. Печень является крупнейшей пищеварительной железой: из холестерина синтезируются желчные кислоты (40% холестерина расходуется на синтез первичных желчных кислот – холевой и хенодезоксихолевой). Биосинтез желчных кислот регулируется по механизму отрицательной обратной связи на основании количества желчных кислот, проходящих через печень в единицу времени. Желчные кислоты – амфифильны, то есть имеют гидрофобный и гидрофильный концы боковая цепь желчных кислот с остатком глицина или таурина – гидрофильна, в то время как другой конец молекулы – гидрофобный. На поверхности раздела жир-вода желчные кислоты ориентируются таким образом, что гидрофобная циклическая связь оказывается погруженной в жир, а гидрофобная (боковая) цепь - в водную фазу. Желчные кислоты способствуют образованию стабильной жировой мицеллы. Поскольку жиры не растворимы в водных средах, а липаза нерастворима в жирах, то гидролиз липидов ( ТАГ) происходит лишь а поверхности раздела этих фаз и следовательно скорость переваривания зависит от площади этой поверхности. Кроме того желчные кислоты обеспечивают оптимум рН липазы 5,5 – 6,5, а рН кишечного сока составляет 7,8- 8,2, то есть желчные кислоты обеспечивают оптимум рН панкреатической липазы. Желчные кислоты образуют с ДАГ, МАГ мицеллы, которые проникают в слизистую кишечника. Кроме того желчные кислоты оказывают бактериостатическое действие на микрофлору кишечника, стимулируют перистальтику кишечника, повышают сорбционные свойства кишечного эпителия и влияют на эвакуацию пищи из желудка. Из кишечника всасывается 90% желчных кислот, которые с кровью снова поступают в печень. В норме в желчи большинство желчных кислот не вновь синтезируются, а реабсорбированы из кишечника и доставлены в печень.

• Участие в обмене витаминов - печень является депо витаминов А, Д, К, РР, в ней содержаться в большом количестве витамины С, В₁, В₁₂, фолиевая кислота и др.

• При снижении выделения в кишечник желчных кислот нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К.

• Участие в пигментном обмене. Разрушение эритроцитов происходит в РЭС через 120 дней, за сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов. В общей сложности за сутки образуется от 100 до 300 мг билирубина.

Вначале под действием фермента гем- оксигеназы – фермента эндоплазматического ретикулума – происходит разрыв метинового мостика в структуре гемма с образованием вердоглобина.

Далее отщепляется белов глобин и железо. Железо поступает в печень и депонируется в воде ферритина. Глобин расщепляется до аминокислот. Оставшийся от вердоглобина гемм разворачивается и превращается в зеленый пигмент – биливердин.

Следующей стадией превращения является биливердин – это не растворимое в воде соединение, токсичное, неконьюгированный, непрямой билирубин, связан с белками плазмы и не может проходить в мочу. Непрямой билирубин определяется в реакции Ван ден Берга после добавления спирта, кофеина. Его содержание в норме 8,5 – 20,5 млмоль/л. На сосудистом полюсе гепатоцита билирубин отделяется от альбумина и далее движется через мембрану и связывается с белком лигандином, который транспортирует непрямой билирубин через гепатоцит. Связанный с лигандином билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита вследствие активного транспорта с затратой АТФ. В норме в сыворотке одна четвертая часть коньюгированного билирубина, а три четвертых – непрямого билирубина.

Далее с помощью УДФ-глюкуронилтрансферазы образуется коньюгированный, прямой билирубин – билирубин моно - и диглюкуронид. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом. Секреция коньюгированного билирубина через гепатоцит идет против концентрационного градиента, это энергозависимый процесс идет с затратой АТФ.

Прямой билирубин поступает в кишечник, где происходит отщепление глюкуроновой кислоты, образуется неконьюгированный билирубин, который под действие ферментов микрофлоры кишечника превращается в мезобилиноген. Большая часть его поступает из кишечника по воротной вене в печень, где идет его разрушение до моно- и дипирролов. Это бесцветные соединения, поступают в желчь и являются конечными продуктами обмена пигментов. Небольшая часть мезобилиногена в кишечнике превращается в стеркобилиноген и выделяется с калом в виде стеркобилина, 5% стеркобилиногена всасывается в толстом кишечнике в геморроидальных сплетениях и минуя печень (кава-кавальные анастомозы) поступает в общий кровоток и затем выделяется с мочой в виде стеркобилиногена. В разовой порции в моче этот пигмент не определяется, а в суточной моче его содержание составляет 1-4 мг.