0. наличие сахарного диабета у родителей,

1. отягощенный акушерский анамнез (мертворождения, самопроизвольные аборты в анамнезе, врожденные пороки развития плода, роды плодом с массой тела больше 4000 г, нефропатия, многоводие),

2. рецидивирующий кандидомикоз,

3. часто повторяющиеся воспалительные заболевания мочевыводящих путей,

4. возраст после 30 лет.

   Женщинам с наличием факторов риска необходимо определить уровень сахара в крови через 2 часа после нагрузки. Тест является положительным при уровне гликемии более 7,8 ммоль/л.

   Особенности течения сахарного диабета во время беременности, родов и в послеродовом периоде

   В первой половине беременности часто наблюдаются эпизоды гипогликемии, которые связаны с уменьшением необходимости в инсулине вследствие повышения толерантности к глюкозе под влиянием хорионического гонадотропина, уровень секреции которого достигает максимальных величин в I триместре беременности. В этом случае нередко возникает и кетоацидоз (так называемый “голодный кетоз”), что требует уменьшения дозы инсулина и повышения количества углеводов в суточном рационе женщины.

   Во второй половине беременности (22-24 нед) возрастает необходимость в инсулине, что обусловлено высокой гормональной активностью фетоплацентарного комплекса и гипофизарно-надпочечниковой системы беременной. Кортизол, хорионический соматоматотропин, прогестерон и эстрогены действуют как периферические антагонисты инсулина. Под влиянием этих гормонов возникает инсулинорезистентность, снижается чувствительность организма, как к эндогенному, так и к экзогенному инсулину, и, как результат, повышается уровень гликемии и глюкозурии, нередко возникает декомпенсация диабета.

   После 35 недель беременности потребность в инсулине снова снижается. Это связано со значительным повышением функции инсулярного аппарата плода и повышением утилизации глюкозы из крови матери. В конце беременности увеличивается частота гипогликемических эпизодов, что может быть связано с развитием плацентарной недостаточности и говорит о плохом прогнозе для плода.

   В первые часы после родов, в результате элиминации из крови родильницы контринсулиновых гормонов фето-плацентарного комплекса, уровень гликемии значительно снижается. На протяжении 2-3 дней послеродового периода потребность в инсулине становится меньшей, чем во время беременности, но потом уровень гликемии начинает возрастать, потребность в инсулине увеличивается. В конце первой недели послеродового периода сахарный диабет входит в свое обычное русло, с тем же уровнем нарушения углеводного обмена и той же потребностью в инсулине, которые были у больной до беременности.

   Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у больных сахарным диабетом

   Первая половина беременности, как правило, протекает без осложнений. Во второй половине беременности частыми осложнениями являются:

5. поздний гестоз,

6. на фоне гестоза - микроангиопатии, возникновение почечной недостаточности и кровоизлияний в сетчатку,

7. многоводие,

8. самопроизвольное прерывание беременности и преждевременные роды,

9. антенатальная гибель плода,

10. риск инфицирования плода (в связи с кандидозным кольпитом и инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы).

    Основные осложнения во время родов:

11. преждевременное излитие околоплодных вод,

12. первичная и вторичная слабость родовой деятельности,

13. гипоксия плода и угроза его интранатальной гибели,

14. развитие преэклампсии и даже эклампсии,

15. кранио-спинальные травмы и переломы костей плечевого пояса у ребенка, что обусловлено макросомией и диспропорцией между размерами головки, плечевого пояса плода и таза роженицы,

16. значительные травмы мягких тканей родовых путей матери.

    В послеродовом периоде:

17. замедление инволюции матки и заживления тканей,

18. послеродовые гнойно-септические заболевания,

19. гипогалактия.

    Особенности развития плода и новорожденного при сахарном диабете

    Сахарный диабет матери негативно влияет на развитие плода, особенно у женщин с лабильным течением заболевания при частых эпизодах гипогликемии и кетоацидоза. Нередко формируются два симптомокомплекса – диабетическая эмбриопатия и фетопатия.

    К диабетической эмбриопатии относят пороки развития, которые формируются в эмбриональном периоде. Чаще всего это: пороки сердечно-сосудистой системы, хвостового отдела позвоночника, вертебральная дисплазия, анэнцефалия.

    Диабетическая фетопатия развивается в более позднем периоде и обусловлена нарушением гормональных процессов в системе мать – плацента – плод в сочетании с хронической гипоксией. Проявляется следующими признаками: кушингоидный тип, нарушение функции жизненно важных систем организма ребенка, метаболические изменения, замедляющие процессы адаптации в раннем неонатальном периоде.

    Кроме того, у женщин, больных сахарным диабетом со стабильным течением, чаще рождаются дети с большой массой тела (диабетическая макросомия). При выраженых ангиопатиях и лабильном течении имеют место нарушения микроциркуляции, маточно-плацентарного кровообращения, хроническая гипоксия и дети рождаются с диабетической микросомией.

    Перинатальная смертность при сахарном диабете высокая и зависит от класса и тяжести течения заболевания. Основной причиной гибели новорожденных выступает дыхательная недостаточность, которая возникает на фоне ателектаза легких и болезни гиалиновых мембран.

    Ведение беременности у больных сахарным диабетом

    Противопоказания к беременности:

20. лабильность течения сахарного диабета,

21. тяжелые формы поражения сосудов (пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия в стадии гломерулосклероза, ИБС, свежие кровоизлияния в сетчатку),

22. инсулинорезистентный сахарный диабет,

23. прекома (кома) в первом триместре беременности,

24. сахарный диабет у обоих супругов,

25. сочетание сахарного диабета с резус-сенсибилизацией или активной формой туберкулеза,

26. наличие в анамнезе нескольких случаев мертворождения или пороков развития плода.

Показания к госпитализации в стационар:

1) до 12 недель (решение вопроса о возможности вынашивания беременности, разработка плана ведения беременности, прогнозирование возможных осложнений, коррекция дозы инсулина),

2) 22-24 недели (проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий),

3) 33 недели (комплексное обследование и лечение, динамическое наблюдение за состоянием плода, дородовая подготовка – лечение фето-плацентарной недостаточности и профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, выбор времени и оптимального метода родоразрешения).

Дородовая госпитализация женщин с диабетом при стабильном его течении и отсутствии акушерских осложнений, может быть проведена в более поздние сроки, но не позднее 35 недель беременности.

Показания к срочной госпитализации:

1. Ухудшение состояния больной и повышение уровня гликемии.

2. Декомпенсация сахарного диабета, кетонурия.

3. Прогрессирование сосудистых осложнений.

4. Возникновение осложнений беременности.

5. Появление признаков формирования диабетической фетопатии.

6. Впервые выявленный во время беременности сахарный диабет.