Пиелонефрит и беременность

Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. Под влиянием прогестерона и других половых гормонов происходят расширение, удлинение и искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, развиваются их дискинезия, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря.

Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременных из-за давления на мочеточник увеличенной и ротированной вправо матки, а также из-за сдавления мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится в одном тесном соединительнотканном футляре.

Беременность запрещена при пиелонефрите единственной почки, сочетании пиелонефрита с гипертензией или азотемией.

В диагностике пиелонефрита помагают лабораторные исследования: бактериурия (более 10 микробных тел в 1 л мочи), протеинурия (как правило до 1 г/л), увеличение количества лейкоцитов (проба Ничипоренко), гипостенурия (проба Зимницкого). Важно провести исследование крови на остаточный азот (14,28-28,56 ммоль/л), мочевину (0,1-0,4 ммоль/л), креатинин (44-88 мкмоль/л).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты и ограничения жидкости и соли. Несколько раз в день рекомендуется принимать коленно-локтевое положение на 5 мин и спать на здоровом боку для улучшения оттока мочи.

Основой лечения является применение антибактериальных препаратов. В интересах плода в I триместре беременности следует использовать лишь пенициллин, оксациллин или ампициллин. Начиная со II триместра беременности включается защитная функция плаценты, в связи с чем можна принимать другие антибиотики за исключением стрептомицина, левомицетина, тетрациклина.

Со II триместра беременности используют нитрофураны (фурагин, уросульфан, фурадонин по 0,1 г 4р/день), производные налидоксиновой кислоты (невиграмон, неграм по 0,5 г 4 р/день), производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК по 0,1 г 4 р/день). Не рекомендуется использовать производные налидоксиновой кислоты вместе с нитрофуранами в связи со снижением антибактериального еффекта.

Растительные антисептики и мочегонные средства (толокнянка, полевой хвощ, клюквенный морс).

Усиливают действие антибактериальных средств спазмолитики, малые дозы салуретиков (дилотиазид, фуросемид), которые вымывают воспалительный детрит с почечной ткани.

При признаках интоксикации используют десенсибилизирующие, дезинтоксикационные средства, белковые препараты.

Катеризация мочеточника необходима, если антибактериальное лечение на протяжении 2-3 дней не ликвидирует гектическую лихорадку. Катетер может находиться в мочеточнике 2-3 дня.

Родоразрешение при пиелонефрите проводится через естественные родовые пути; кесарево сечение нежелательно.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром, раз- вивающийся в результате тяжелых нарушений, протекающих в поч- ках, процессов, приводящих к расстройству гомеостаза и как следствие этого, — к азотемии, нарушению водно-электролитного балама и КОС.

Основными причинами, приводящими к развитию ОПН во время беременности, родов и послеродового периода, являются: 1) кровотечения при предлежании плаценты, преждевременной отслойке в случае нормального ее расположения, гипо- и атонии матки, разрывах матки и травмах мягких родовых путей; 2) эмболия околоплодными водами; 3) синдром ДВС; 4) тяжелые формы ранних и поздних токсикозов; 5) гнойно-септические осложнения,септический шок, криминальные аборты; 6) гемотрансфузионные осложнения; 7) заболевания почек.

Морфологические изменения в почках при ОПН при всем многообразии этиологических факторов во многом однотипны и являются следствием острого нарушения кровообращения, развивающеися ишемии и аноксии почечной ткани.

В клинической картине ОПН различают 4 стадии: 1) агрессия в момент воздействия фактора, приводящего к ОПН; 2) олигоанурия; 3) восстановление диуреза (полиурия) и 4) выздоровление.

Клинические симптомы ОПН разнообразны в зависимости от факторов возникновения ОПН и периода заболевания. Больные жалуются на слабость, головную боль, сонливость днем, нарушение сна, тошноту, рвоту, уменьшение выделения мочи. В стадии олигоанурии по мере уменьшения фильтрации мочи и нарастания азотемии, гипергидратации и электролитных нарушений появляются судороги, мышечные подергивания, заторможенность сознания, усиливается одышка, отек легких, присоединяется гипертензия. Выражены тахикардия, глухость тонов сердца, расстройство сердечного ритма при нарастании гиперкалиемии. При пальпации живота определяются болезненность в эпигастральной области,правом подреберье, увеличение печени. Имеется желтушность кожных покровов и склер. Присоединение печеночной недоста- точности является крайне неблагоприятным признаком для исхода заболевания.

Большое значение приобретает лабораторная диагностика почечной недостаточности. В анализах крови выражена гипохромная анемия — ниже 100 г/л.

Для выявления азотемии необходимо ориентироваться на содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, а не остаточного азота, уровень которого может изменяться под влиянием многих экстраренальных факторов.

Для ОПН в период олигоанурии характерно нарушение баланса всех электролитов: в сыворотке крови уменьшается концентрация натрия, кальция, хлора, повышается содержание калия и магния. Изменяется КОС за счет развития метаболического ацидоза, снижается уровень стандартного бикарбоната крови. В плазме крови при ОПН, вызванной внутрисосудистым гемолизом, возможна гипербилирубинемия и холестеринемия (в норме 3,1—7,8 ммоль/л).

Суточное количество мочи уменьшается до 500 мл и ниже. Снижение минутного диуреза до 0,35 мл (21 мл/ч) указывает на развитие олигурии, а минутный диурез 0,07 мл (4 мл/ч) свидетельствует об анурии. Для контроля за выделением мочи при различных акушерских осложнениях, которые наступают внезапно, быстро прогрессируют и могут привести к ОПН, следует ввести постоянный катетер (нормальный минутный диурез 2 мл). Выделяющаяся при ОПН моча имеет низкую относительную плотность, темный цвет из-за присутствия в ней форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов) и цилиндров. Протеинурия при ОПН незначительная.

Для диагностики функционального состояния почек используют изотопную ренографию, хромоцистоскопию.

В период восстановления диуреза объем выделяемой мочи увеличивается до 3—4—5 л/сут, иногда при неправильном лечении и нерациональном введении жидкости диурез может увеличиваться до 10 л. Наступление полиурии еще не свидетельствует о прекращении заболевания, ибо в этом периоде может быстро развиться недостаток электролитов, в частности опасная для жизни гипока- лиемия, и сохраняться высокое содержание азотистых шлаков.В периоде выздоровления постепенно восстанавливаются почечные процессы, однако у некоторых больных отмечается снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, развивается ХПН.

Лечение ОПН начинают с устранения причины, вызвавшей ее. Следует заметить, что в акушерско-гинекологической практике одно осложнение способно привести к ряду последующих патологических состояний, каждое из которых может обусловить развитие ОПН. Так, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты бывают массивная кровопотеря, эмболия околоплодными водами, иногда развивается синдром ДВС, гипотоническое кровотечение, встречаются разрывы матки, шок. Перечисленные ситуации требуют переливания значительного количества крови разных доноров. Поэтому с началом проведения лечебных мероприятий, в том числе и оперативных, необходимо взять за правило, кроме измерения частоты пульса и АД, производить катетеризацию мочевого пузыря и учет выделяемой мочи.

Проводимые при ОПН мероприятия направлены в основном на восстановление центрального и периферического кровообращения,поддержание водно-электролитного баланса и КОС, снижение белкового катаболизма, предотвращение сердечной и сосудистой недостаточности.

При расстройствах микроциркуляции начинают терапию путем инфузии плазмозаменителей, при необходимости — крови, глюкозо-новокаиновой смеси, полиионных растворов. В стадии олигоанурии вливание жидкостей должно проводиться весьма осмотрительно. Клиническая практика убеждает в том, что нередко при ведении больных с ОПН встречаются типичные ошибки, связанные с необоснованно избыточной инфузионной терапией и развитием гипергидратации. Введение солей натрия без учета его содержания в плазме приводит к гипернатриемии. Вследствие этого повышается осмотическое давление во внеклеточном пространстве, что влечет за собой развитие внеклеточных отеков с клеточной дегидратацией и симптомами отека мозга и легких. Поэтому при проведении лечебных мероприятий при ОПН требуется коррекция инфузионной терапии под контролем электролитного баланса, осмотического давления плазмы и КОС.

Для нормализации гемодинамики при ОПН часто применяют кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон). Надо помнить, что эти препараты способствуют усилению белкового катаболизма, нарастанию азотемии и гиперкалиемии, что небезразлично при ОПН.

В начале периода олигурии целесообразно начать введение салуретиков (фуросемид, лазикс), которые вводят по 160—200 мг каждые 6 ч (до 1000 мг в сутки) до достижения диуретического эффекта. Положительный эффект не решает проблемы лечения ОПН, но значительно уменьшает опасность гипергидратации и отека легких. Если, кроме клубочков, повреждены канальцы, фуросемид эффекта не дает. Можно применять 15 % раствор маннита (маннитола) в количестве 200 мл внутривенно. Маннит представ- ляет собой осмотически активное вещество, которое способствует увеличению ОЦК и почечной гемодинамики. Если после применения маннита при ОПН диурез не увеличивается, следует воздержаться от повторного введения, так как избыток его в организме может создать гиперволемию, отек мозга и легких. Вместо маннита в тех же целях можно использовать более мягкий осмоди- уретик—сорбит (сорбитол) —до 400 мл внутривенно капельно.

При ОПН, вызванной септическими заболеваниями, кроме противошоковых мероприятий, проводится антибиотикотерапия. Необходимо учитывать, что некоторые антибиотики оказывают нефротоксическое действие и могут вызывать острые некронефро- зы (например, стрептомицин). При развитии олигоанурии антибиотики задерживаются в организме, в результате чего даже при обычных дозах введения может наступать их передозировка. Поэтому при ОПН надо снизить дозировку и частоту введения антиби- отиков. Назначать антибактериальную терапию для санации моче- вых путей при ОПН нецелесообразно.

Лечение гиперкалиемии заключается в назначении 10 % раствора кальция клюконата по 20 мл, 20 % раствора глюкозы в количестве 300 мл, инсулина 12 ЕД. Для борьбы с ацидозом под контролем КОС вводится 4 % раствор натрия бикарбоната — 100—150—200 мл.

Диета при ОПН ограничивает поступление белка и калия, но в то же время должна быть высококалорийной. Для парентераль- ного питания применяют жировые эмульсии в виде липофундина и интралипида. Тошноту, рвоту, неприятный запах аммиака устра- няют содовыми промываниями желудка.

Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются гиперкалиемия — более 7,0 ммоль/л, увеличение уровня мочевины - более 49,8 ммоль/л, выраженный метаболический ацидоз.