Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация гастродуоденальных язв при беременности встречается исключительно редко. Это объясняется не только редкостью сочетания язвенной болезни с беременностью (от 1:25000 до 1:75000), но и благотворным влиянием последней на течение заболевания у большинства женщин.

Ремиссию болезни объясняют снижением выработки соляной кислоты, оптимизацией кровоснабжения и гипотонией органов,гормональными влияниями, снижением частоты спастических состояний, а также улучшением условий пищевого режима беременной (прием пищи малыми порциями, но чаще).

К концу беременности и особенно в послеродовом периоде течение язвенной болезни обостряется.

Как и вне беременности, среди осложнений язвенной болезни преобладают внутренние кровотечения, прободения встречаются чаще при язве двенадцатиперстной кишки. Нельзя исключить связь заболевания с ранним токсикозом беременных.

Клиническая картина прободной язвы в подавляющем большинстве случаев мало отличается от таковой вне беременности. Острое начало с резчайшими болями в эпигастральной области, которые в дальнейшем могут распространиться, иррадиировать под лопатку. Рвота нехарактер- на, что облегчает дифференциальную диагностику с острым холе- циститом, панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимо- стью. Нередки проявления шока. Положение больных вынужден- ное, так как любые движения вызывают усиление болей. Весьма болезненным может стать даже шевеление плода. Дыхание, как правило, затрудненное, болезненное. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя иногда и небольшое, что, возможно, относится за счет преобладания прободений язв двенадцатипер- стной кишки (в изливающейся жидкости меньше соляной кисло- ты). Большим подспорьем в диагностике является обнаружение тимпанита в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Рентгенодиагностика основывается на нахождении сво- бодного газа под диафрагмой или в правой половине живота пристеночно при положении беременной на левом боку. Отсутствие газов в брюшной полости не может исключить прободения. Имеются указания о целесообразности проведения в сомнительных случаях гастродуоденоскопии. Лабораторные методы диагностики дают мало сведений.

Подозрение на прободение гастродуоденальной язвы является показанием к немедленному чревосечению в любом сроке беременности и в послеродовом периоде. Выжидание присоединения перитонеальных признаков грозит смертельной опасностью матери и плоду. Объем операции должен быть минимальным и сводиться в большинстве случаев к ушиванию перфорационного отверстия. В начальные сроки беременности в некоторых случаях может иметь место резекция желудка по методу Бильрот II. Дооперационная подготовка и послеоперационное ведение осуществляются по общепринятым в хирургии нормам с учетом наличия беременности.

Синдром мендельсона

Одной из причин возникновения респираторного дистресс-синдрома считают аспирацию кислого желудочного содержимого.

В 1946 году Мендельсон впервые определил основные факто­ры патогенеза аспирации, выделив два клинических варианта это­го синдрома.

Первый вариант — попадание в дыхательные пути твердых и крупных пищевых частиц с рН выше 2,5, что вызывает острую обструкцию круп­ных бронхов и часто смерть от асфиксии. У большинства выжив­ших развиваются массивные ателектазы и вторичная бактериаль­ная инфекция легких (как правило, аэро-, анаэробной флорой).

Второй вариант — аспирация кислого жидкого содержимого с бронхоспазмом, цианозом, гипотензией и геморрагичеким оте­ком легких. Тейбскат (1952) указал на решающее значение кислотности рН ниже 2,5 и объема аспирированной жидкости, при­водящих к развитию отчетливой тканевой реакции в виде уплот­нения, отека, повреждения эндотелиальной и эпителиальной вы­стилки, перибронхиальных кровоизлияний, бронхоконстрикции, внутриальвеолярного отека и выраженной полиморфно-клеточной реакции с участием ограниченного некроза легочной стромы и микроциркуляторным тромбозом (геморрагический аспирационный пневмонит).

Абсорбция хлористоводородной кислоты в трахее и бронхах происходит мгновенно, максимальная ее концентрация в крови от­мечается на 2—3 мин, после инстиляции, так же быстро она об­наруживается и в моче. При массивной аспирации кислого содер­жимого может произойти гемолиз эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности. Отек слизистой бронхов приводит к плазмопотере и уменьшению ОЦН на 35%. В альвеоло-капиллярной мембране происходит денатурация белка (за счет низкого рН и отека), повреждение эндотелия капилляров и альвеолярного эпителия, повышение сосудистой проницаемости и внутриклеточное шунтирование крови, которое достигает 35—75%. Развивается гипотензия, брадикардия, значительная гипоксемия и ацидоз. Летальность достигает 50-80 %.

СХЕМА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, удаление кислого содержимого из трахео-бронхиального дерева (лаваж). Терапевтическая ценность исследования антацидных растворов ограничена из-за возможности развития отека легких и способствования более глубокого проникновения кислого содержимого в бронхи.

2. Ранняя оксигенотерапия направлена на нормализацию и уменьшение частоты дыхания, снижение тахикардии, снятие па­тологических симптомов со стороны ЦНС. При значительном колабировании альвеол, шунтировании легочного кровоточа на 15—20% МОС и падение РаО₂ ниже 60 мм.рт.ст., повышение кон­центрации кислорода свыше 60% не имеет существенного значе­ния, способствует дополнительному ателектизтрованию (за счет поражения сурфактанта).

При спонтанном дыхании больного, наличии сознания, частоте дыхания 20—25 в 1 минуту и обеспечении РаОс 70—100 мм.рт.ст. показана оксигенотерапия с созданием по­ложительного давления в конце выдоха.

3. Глюкокортикоиды: дексаметазон — по 5 мг/кг, метилпреднизолон по 30 мг/кг в течение 20—30 мин. на 100 мл 0,9% раствора NaCI в/в, при необ­ходимости введение повторяют каждые 4 часа.

4. Инфузионная терапия.

5. Бронхолитики:

а) метилксантины (эуфиллин 2,4% 10,0 в/в, ксантинола никотинат 2,5% —2 мл в/в и др.);

б) бета-адреномиметики: изадрин, новодрин, изопреналин, изупрел (ингаляция 2—5 капель на 50 мл физ. раствора);

6. Улучшение реологии: реополиглюкин 400 мл + гепарин 5 тыс. ЕД в/в. Гепарин 5 тыс. ЕД п/к х 4 раза в сутки.

7. Дезинтоксикационная терапия: гемодез до 200 мл х 4 ра­за в сутки в/в. 8. Антибактериальная терапия.

34