Острая непроходимость кишечника

Кишечная непроходимость представляет собой комплекс патологических состояний, при которых нарушается проходимость кишечника. Найболее распространенным является разделение всех видов кишечной непроходимости на 2 группы — механическую и динамическую.

Динамическая непроходимость у беременных приобретает осо- бое значение; некоторые зарубежные авторы даже выделяют 2 варианта ОНК: ОНК при беременности и ОНК беременных. Причиной последней является встречающееся только у беременных полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие этого становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой, даже сократившейся после родов. Подобную атонию кишечника объ- ясняют гиперпродукцией гестагенов, что имеет экспериментальное подтверждение. Характерной особенностью «непроходимости беременных» является сочетание ее с выраженным парезом и расширением мочеточников, нередко сопровождающееся присоединившимся пиелонефритом.

Клинические проявления этого варианта непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Прерывание беременности на ранней стадии развития непроходимости может способствовать излечению женщины консервативными мерами. В случаях, при которых хирургическое вмешательство неизбежно, беременность следует прерывать, иначе лечение может оказаться безуспешным.

При беременности пользуются общепринятым разделением механической непроходимости на обтурационную, странгуляционную и смешанную.

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидностей, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности.

Чем выше непроходимость, тем более выраженными и быстрее развивающимися будут общие проявления болезни, чаще рвота и тяжелее обезвоживание, зато менее выраженным будет вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника).

Сдавленно сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением.

В начальном периоде развития ОНК (длится 2—12 ч) больные жалуются на внезапно развившиеся боли в животе, его вздутие,связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции).

Во второй фазе заболевания (длится 12—36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняют характер — становятся постоянными, отмечаются асимметрия живота, его значительное вздутие. Рвота становится частой, обильной. Рентгенологически определяются горизонтальные уровни в кишечнике. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, на- растают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС), развивается гипопротеинемия, увеличивается содержание остаточного азота.

В позднем периоде болезни («периоде исхода») состояние больных крайне тяжелое, почти безнадежное. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды непроходимости,«каловая» рвота. Высокая температура тела при наличии резких расстройств гемодинамики. При выслушивании вздутого живота — «мертвая тишина». Многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения. Медленное угасание больной.

Установлению диагноза во многом может помочь подробно собранный анамнез (перенесенные брюшнополостные операции,ранения, воспалительные процессы).

На разных этапах развития болезни диагностике помогают выявление асимметрии живота, волн перистальтики, прощупывание одной или нескольких вздутых петель кишечника, каких-либо образований, «шума плеска», феномена падающей капли, расши- рение и напряжение стенки пустой прямой кишки и т. п. Рентгенологическая диагностика ОНК широко распространена, причем может использоваться с введением бария через рот или с помощью клизмы.

Трудности диагностики ОНК резко возрастают при беременности, особенно поздних сроков, и в родах. Изменения топографических взаимоотношений в брюшной полости иногда не позволяют проявиться некоторым симптомам, например асимметрии живота, видимой перистальтики кишок. Боли даже при странгуляции не всегда носят выраженный характер, не имеют четкой локализации. Другие симптомы тоже могут быть стертыми. Характерным являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД.

Из-за наличия нередких при ОНК явлений шока с резкими нарушениями гемодинамики беременных с этим заболеванием иногда оперируют по акушерским показаниям (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки). Затрудняет диагностику и по- чти неизбежное при механической непроходимости наступление маточных сокращений. Боли в верхних отделах живота в сочетании с многократной рвотой, шоком иногда приводили к ложной диагностике панкреонекроза. Лабораторные методы исследования, наблюдения в динамике помогают распознать заболевание. В случаях, когда возникает сомнение, больных следует оперировать.

Трудности диагностики при беременности связаны и с тем, что в начальном периоде заболевания невозможно различить механическую и динамическую ее формы. Лечение же при них разное хирургическое при механической и консервативное при динамиче- ской непроходимости. Поэтому в первые часы заболевания нельзя прибегать к хирургическому лечению, не испробовав консервативное. Консервативные методы при механической непроходимости имеют не только диагностическое, но и выраженное лечебное действие, делая ненужной операцию у 30 % больных,

Консервативное лечение начинают с введения атропина суль- фата (1 мл 0,1 % раствора подкожно). Через 40—60 мин ставят сифонную клизму. Применение усиливающих перистальтику средств до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно следует производить эвакуацию желудочно-кишечного содержимого, наладить инфузионную терапию. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5—2 ч служит основанием для операции.

Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, если имеются выраженные явления интоксикации, обезвоживания, признаки перитонита, консервативное лечение непроходимости бессмысленно и даже вредно из-за потери драгоценного времени и возможной травматизации кишечника.

Рекомендации авторов по отношению к беременности при операциях по поводу ОНК разноречивы. Прерывание беременности безусловно показано лишь в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, при которых одно хирургическое лечение оказывается неэффективным.

У остальных больных, видимо, следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим аку- шерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следо- вать ее удаление. Интересы спасения жизни женщины при этом тягчайшем осложнении должны преобладать над всеми другими соображениями. С другой стороны, известно, что при механиче- ской непроходимости во многих случаях наступает спонтанное прерывание беременности, и, хотя при этом погибают большинство плодов — новорожденных, препятствовать ему не следует в интересах сохранения жизни женщины.