Бронхиальная астма

По современной классификации, различают две основные формы БА: инфекционно-аллергическую и атоническую (неинфекционную). Инфекционно-аллергическая форма возникает на основе острых или хронических неспецифических заболеваний бронхоле- гочного аппарата, главным образом на фоне хронического обструктивного бронхита. Инфекционно-аллергическая форма, сопровождающаяся бактериальной сенсибилизацией, наблюдается у 97 % больных бронхиальной астмой. У беременных женщин этот вариант БА является также самым распространенным. Атоническая форма БА наблюдается у лиц с повышенной чувствительностью к аллергенам неинфекционного происхождения.

Независимо от указанных форм выделяют 3 стадии развития БА:

1. предастму,

2. приступы удушья, связанные с острым спазмом бронхиальной мускулатуры или отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией вязкой слизи,

3. астматический статус.

Приступы удушья по интенсивности могут быть легкими, средними и тяжелыми.

Предастма является начальным этапом развития заболевания. Среди группы лиц с признаками предастмы преобладают молодые женщины с отягощенной наследственностью, бытовой и пищевой аллергией. У 75 % женщин имеются нарушения функции яичников в виде так называемого дисгормонального дефекта (снижение уровня гестагенов и эстрогенов).

Приступы БА возникают на фоне обострения воспалительного процесса и могут быть единичными, эпизодическими или повторяющимися и переходящими в затяжные, угрожаемые для жизни «астматические состояния». Утяжеление и учащение приступов БА бывают связаны с длительно применяемой гормональной терапией — так называемые гормонозависимые формы. Важную роль в возникновении астматического состояния играют нарушения дренажной функции бронхов: изменение мукоцилиарного клиренса, приводящее к закупорке бронхиол густой слизью, развитие отека слизистой оболочки бронхов или преобладание бронхоспазма. У больных развиваются гипоксия и гиперкапния, декомпенсированный ацидоз и, как следствие,— гипоксическая кома, от которой больные при недостаточно интенсивной терапии могут погибнуть.

Нередко бронхиальная астма впервые проявляется во время беременности, чему может способствовать изменение реактивности на эндогенный простагландин F_2a, вызывающий бронхоспазм у боль- ных данным заболеванием.

Типичные приступы удушья появляются внезапно, чаще ночью, и характеризуются шумным, мучительным дыханием и слышимыми на расстоянии сухими, свистящими хрипами. Для облегчения выдоха больные принимают вынужденное сидячее положение, опираясь руками о кровать или стул, чтобы фиксировать грудную клетку. При физикальном исследовании определяются симптомы острого вздутия легких, коробочный оттенок перкуторного звука. При выслушивании в легких определяется жесткое дыхание с резко удлиненным выдохом и рассеянными сухими хрипами. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз, тахикардия. Приступ заканчивается спонтанно или после лекарственной терапии. Хрипы в легких быстро исчезают, и наблюдается отхождение большого количества жидкой мокроты.

Акушерские осложнения во время беременности, родов и послеродового периода встречаются чаще, чем у здоровых женщин. Замечено, что у беременных с бронхиальной астмой чаще развиваются токсикозы — как ранний, так и поздний. Нередко наблюдается гипотрофия плода. Имеются указания на то, что дети, родившиеся у матерей с астмой. могут приобрести это заболевание в первый или последующие годы жизни.

Бронхиальная астма не является абсолютным противопоказа- нием для беременности. Однако в случаях появления астматического состояния необходимо прервать беременность на любых сроках, причем следует помнить, что для этих целей нельзя пользоваться простагландинами.

Роды у больных бронхиальной астмой могут быть предоставлены естественному течению. Вести их нужно в зависимости от акушерской ситуации.

Основные принципы лечения беременных с бронхиальной астмой сводятся к выработке индивидуального плана лечебных мероприятий с учетом этиологии и патогенеза, формы заболевания, ее стадии и фазы, тяжести течения, степени активности и наличия осложнений.

Лечение больных бронхиальной астмой не должно сводиться только к купированию приступа. Основное внимание должно быть обращено на санацию очагов инфекции. По существу, лечение инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы должно проводиться по следующим направлениям: 1) антибактериальное воздействие; 2) мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, направленные на уменьшение обструктивной вентиляционной недостаточности, 3) лечение осложнений (дыхательной и сердечной недостаточности).

Некоторым больным с тяжелым течением бронхиальной астмы и хроническим обструктивным бронхитом, в результате выраженного преобладания аутоагрессивных иммунопатологических механизмов, уже вскоре после начала заболевания следует назначать лечение гормональными препаратами и притом в больших дозах. Задержка этой терапии в силу быстрого прогрессирования обструктивных вентиляционных нарушений приводит к дыхательной недостаточности II—III степени. Конечно, сохранение беременности у таких женщин весьма нежелательно, однако практическим врачам приходится встречаться с беременными, которые с риском для собственной жизни стремятся иметь ребенка.

У беременных женщин с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получавших гормональную терапию, в последнее время начали применять средство, стимулирующее функцию надпочечников, — этимизол. Наиболее важным свойством этого препарата является способность возбуждать дыхательный центр при его угнетении и значительно увеличивать объем дыхания, а также стимулировать гипоталамические центры секреции актг при одновременном снижении возбудимости коры головного мозга. Благодаря этим свойствам этимизол считается дыхательным аналептиком центрального действия и используется как активное противовоспалительное и противоаллергическое средство. Применение этимизола, а также интала или физиотерапевтической стимуляции надпочечников с помощью электрофореза никотиновой кислоты на область поясницы позволяет отменить применяемые гормоны либо снизить их дозу.

В генезе астматического статуса, т. е. повторных некупирую- щихся приступов бронхиальной астмы, большую роль играют глюкокортикоидная недостаточность, отрицательное влияние частого применения адреномиметиков, а также прогрессирующая гипертензия малого круга кровообращения.

Основные терапевтические мероприятия при тяжелых астматических состояниях должны быть направлены на устранение или уменьшение дыхательной недостаточности и проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При доношенной бере- менности или в родах оказание первой помощи осуществляется в родильном отделении, но обязательно с участием анестезиолога. Основой лечения в этих случаях является инфузионная терапия,способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей, нормализации гемодинамики и коррекции метаболизма. Капельно вводят смесь из 10 мл 2,4% эуфиллина, 1 мл 0,02 % платифиллина или 1 мл 5 % эфедрина в 300 мл 5 % раствора глюкозы. При отсутствии эффекта добавляют 30—60 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизо на в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. В состав инфузионной терапии следует включить реополиглюкин (400 мл), 10% раствор глюкозы (200—300 мл с адекватным количеством инсулина), коргликон или строфантин (0,5—1 мл). Под соответствующим контролем проводят коррекцию КОС и электролитного баланса. Обязательна оксигенотерапия (увлажненным кислородом), периодически можно применять ингаляцию закиси азота.