ПИЕЛОНЕФРИТ ЭТИОЛОГИЯ:: Хронический пиелонефрит - это хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в чашечно-лоханочной системе почек и тубулоинтерстициальной зоне.

Наиболее частыми возбудителями хронического пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии кишечной группы - кишечная палочка, энтерококки, протей, синегнойная палочка, реже стафилококки, стрептококки.

При хроническом течении болезни часто происходит смена возбудителей или их патологическое действие в составе микробных ассоциаций. Персистенция возбудителей в мочевых путях объясняется наличием L-форм бактерий, которые при неблагоприятных для организма условиях могут переходить в активные формы.

Большинство грамотрицательных бактерий - основных возбудителей пиелонефрита - имеют своеобразные реснички (фимбрии), рецепторами для которых являются некоторые структуры мембран клеток мочевых путей. Это позволяет бактериям прикрепляться к клеткам мочевыводящих путей (феномен бактериальной адгезии).

Наиболее частым путем проникновения инфекции в мочевыводящие пути является урогенный, реже гематогенный. Важнейшим фактором патогенеза является нарушение уродинамики вследствие органических и функциональных факторов, препятствующих оттоку мочи и повышающих вероятность ее инфицирования.

К органическим причинам относятся конкременты, аномалии развития мочевыводящих путей, патологические процессы в предстательной железе. У мужчин причины нарушения уродинамики практически всегда органические. У женщин преобладают функциональные причины - вследствие определенных изменений гормонального фона, в частности повышения эстрогенов, снижается тонус мочеточников, появляются их дискинетические расстройства.

Вопрос о конкретных механизмах иммунологических нарушений окончательно не решен.

Длительное, хроническое течение пиелонефрита, персистирование инфекции объясняют недостаточностью механизмов как местного, так и общего иммунитета. В почечной ткани обнаруживаются иммунологические комплексы - антитела, соединенные с рецепторами фимбрий бактерий- возбудителей пиелонефрита. Эти иммунные комплексы могут вызывать иммунное воспаление в интерстиции и поражать канальцевый аппарат.

Развивающийся интерстициальный нефрит объясняет многие проявления пиелонефрита, в частности, раннее снижение концентрационной функции почек, вовлечение в процесс клубочков и сосудов с постепенным развитием ХПН.

Хронический пиелонефрит - основные клинические синдромы

Различают клинические формы хронического пиелонефрита - самая частая - рецидивирующая, а также латентная. Фазы процесса - обострение, ремиссия.

В фазу обострения выражен в той или иной степени интоксикационный синдром, обусловленный активным воспалительным процессом в мочевыводящих путях и межуточной ткани почек. Он проявляется лихорадкой, слабостью, снижением работоспособности, повышенной потливостью.

Болевой синдром объясняется растяжением лоханки вследствие нарушений уродинамики, увеличением содержания в ткани почек медиаторов воспаления, нарушением питания почечной ткани. Боли обычно односторонние, тупые, ноющие, при мочекаменной болезни могут быть типа почечной колики.

Синдром нарушенного диуреза проявляется как нарушениями мочевыделения, так и нарушениями мочеиспускания. Для пиелонефрита характерна умеренная полиурия вследствие поражения канальцев и уменьшения реабсорбции воды. Часто наблюдаются дизурические расстройства - болезненное и учащенное мочеиспускание, которые частично объясняются рефлекторными влияниями с лоханки и мочеточников, частично сопутствующими пиелонефриту циститом, уретритом, простатитом.

Мочевой синдром - преобладает особенно при обострении процесса лейкоцитурия, могут быть умеренные протеинурия и гематурия. Лейкоцитурия обусловлена воспалительным процессом в мочевыводящих путях; протеинурия и гематурия - интерстициальным нефритом.

На любом из этапов течения процесса он может осложняться симптоматической артериальной гипертензией, которая объясняется с одной стороны повышением прессорной функции почек, с другой - снижением ее депрессорной функции.

Закономерным финалом хронического пиелонефрита является развитие хронической почечной недостаточности вследствие склеротических изменений в паренхиме почек и уменьшения массы действующих нефронов.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

При исследовании мочи обычным рутинным методом наиболее важным симптомом является лейкоцитурия, а также гематурия и протеинурия.

Лейкоциты обычно появляются в большом количестве в фазу обострения.

В фазу невыраженного обострения, ремиссии количество лейкоцитов может не превышать норму. В этих ситуациях рекомендуется определять число форменных элементов за определенное время или в определенном объеме. Наиболее распространены пробы Аддиса-Каковского (число форменных элементов за сутки) и Нечипоренко (определение в 1 мл). При пиелонефрите количество лейкоцитов за сутки обычно более 2 млн., в 1 мл - более 2 тысяч.

Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи с определением т.н. микробного числа - при пиелонефрите диагностическое значение имеет микробное число 100000 и более. Радиоизотопная ренография - определяется асимметрия изменений.

При функциональном исследовании почек, в частности пробе Зимницкого, уже на ранних этапах может выявляться гипо - и изостенурия, как проявление нарушенной концентрационной функции канальцев при сохраненной суммарной функции почек, последняя нарушается на поздних этапах развития патологического процесса при развитии ХПН.

Особенно большое значение в диагностике хронического пиелонефрита придается визуализирующим методам - УЗИ, экскреторной урографии.

Эхографически выявляются аномалии развития почек, изменения лоханок, конкременты. Изменяется кортико-ренальный индекс. Рентгеноурологическое исследование условно может считаться решающим методом диагностики хронического пиелонефрита при достаточно длительном течении процесса. Основные рентгенологические признаки - расширение и деформация лоханок, спазм или расширение шеек, изменения структуры чашечек.

Биопсия почек - прямой метод диагностики пиелонефрита, но только при положительных результатах, поскольку патологический процесс в почках при пиелонефрите носит нередко очаговый характер.

Наиболее характерными морфологическими признаками пиелонефрита являются крупные рубцы, лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев, часть которых заполнена коллоидными массами - “тиреодоподобная” трансформация канальцев. На поздних этапах закономерно поражаются клубочки.