Лечение в период разгара

Лечение гематологического синдрома

С начала периода разгара запрещены все подкожные и внутримышеч­ные вливания. Препараты вводятся только внутрь или внутривенно. Любая подкожная или внутримышечная инъекция - входные ворота инфекции, а также возможная причина кровоизлияния.

При проведении антибактериальной терапии по возможности следует учитывать результаты бактериологических посевов и определения чувстви­тельности высеваемой флоры, использовать антибиотики с широким спек­тром действия, осуществлять периодическую замену одного антибиотика другим. Должны использоваться только бактерицидные препараты. Нельзя применять антибиотики с выраженным побочным действием и индивидуаль­но плохо переносимые, лечение антибиотиками следует сочетать с приемом антимикотических средств (нистатин, левории) и препаратов, смягчающих побочное действие антибиотиков (пантотеновая, аскорбиновая, фолиевая ки­слота и витамин В12). Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин), цефалоспорины (цефалоридин, цепорин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин).

При отсутствии эффекта от обычных антибиотиков, что чаще связано с сепсисом, вызванным устойчивым стафилококком применяют ванкомицин в дозе 1-2 г в сутки. Можно использовать цефобид в дозе 2-4 г в сутки.

Не следует забывать о возможности грибкового сепсиса, поэтому при высевании грибков применяют амфотерицин В в дозе 20000 ед внутривенно.

Применение антибиотиков прекращают, когда количество лейкоцитов в крови восстанавливается до 2 - 3 млрд. в 1 л и температура тела стойко дер­жится нормальной.

В комплексе с антибиотиками применяется иммунозаместительная те­рапия. Используется сандоглобулин по 6 г каждые 12 часов, полиглобулин. У больных с трансплантацией костного мозга для профилактики цитомегаловирусной инфекции применялся цитотектоантицитомегаловирусный глобулин.

Не установлен существенный эффект от применения лейкоцитарной массы.

Для лечения агранулоцитоза оказался перспективным карбонат лития в дозе по 300 мг 3 раза в день в течение 1-7 недель.

Лечение геморрагического синдрома

Наиболее эффективным методом борьбы с кровоточивостью является переливание тромбоцитарной массы. Показания: снижение тромбо­цитов < 20 млрд. в л и появление мелкоточечной геморрагической сыпи на верхней половине туловища или кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря. Обнаружение геморрагии на глазном дне указы­вает на риск церебральных кровоизлияний и требует экстренной трансфузии тромбоцитарной массы.

Частое повторное переливание тромбоцитарной массы сопровождается появлением аллергических посттрансфузионных реакций с повышением температуры, появлением кожных высыпаний. В дальнейшем не отмечается прироста тромбоцитов после переливания тромбомассы, что указывает на по­явление изоантител к донорским тромбоцитам. При дальнейших переливани­ях можно опасаться анафилаксии. В этих случаях с успехом применяется плазмаферез, после проведения которого продолжают вливание тромбовзвеси. Перед вливанием тромбоцитарной массы проводят премедикацию 30 мг преднизолона и 2 мл 1% димедрола.

Эффективны дозы 300 - 400 млрд., что обеспечивает прирост тромбо­цитов на 50 млрд. на л. Гемостатический эффект держится от 2 до 7 суток. Показания к повторному вливанию те же.

У некоторых больных с ОЛБ 2-й степени можно использовать ауто-тромбомассу, которую получают с помощью цитафереза в латентном периоде и подвергают криоконсервации.

Все компоненты крови перед введением, кроме собственных тромбоци­тов, облучают

в дозе 15 Грей.

В ряде случаев у больных ОЛБ применялся дицинон, препараты мест­ного действия (гемостатическая губка, фибринная пленка, сухой тромбин). Применение ингибиторов фибринолиза типа α - аминокапроновой кислоты не показано из-за высокого риска развития ДВС-синдрома.

Диагностика ДВС-синдрома

ДВС - это существование одновременно повышенного свертывания и активного фибринолиза. Может быть хронический, подострый и острый ДВС-синдром. ДВС развивается при выраженных местных радиационных поражениях, сопровождающихся распадом большой массы тканей и при сеп­сисе. Четких лабораторных критериев для диагностики ДВС - нет. Наиболее информативным является

1. Изменение тромбоэластограммы,

2. Выявление к мазках периферической крови 5-10 эритроцитов с «рублен­ным» контуром

3. Снижение в динамике фибриногена

4. Снижение в динамике протромбина

5. Появление и нарастание в крови продуктов деградации фибриногена,

К косвенным клиническим признакам, используемым в диагностике, относятся

♦ Свертывание крови в игле при попытке взятия крови из вены и

♦ появление геморрагической сыпи до снижения тромбоцитов ниже критического уровня.

Качественный тест на ДВС-синдром

5 мл крови на белый лоток. В норме кровь алая, блестит, свертывается. При ДВС-синдроме кровь коричневая, не блестит, не свертывается, через лу­пу в ней видны мелкие сгустки

Лечение ДВС-синдрома

1. Гепарин внутривенно 10000 ед и затем по 5 тысяч единиц 4 раза в сутки

2. 1-2 донорских дозы свежезамороженной плазмы. 1 донорская доза, это количество компонентов крови, в данном случае плазмы, получен­ных из полулитра крови. При выраженной кровоточивости плазму вво­дят внутривенно струйно 2-3 раза в сутки.

3. Антипротеазы (контрикал, трасилол, гордокс) по 100 тыс. ед. в сутки.

4. Важно применение в качестве дезагреганта реополиглюкина внутри­венно по 400 мл в сутки. Введение реополиглюкина целесообразно проводить в периоде первичной реакции у больных с выраженной пер­вичной эритемой, значительным отеком подкожной клетчатки, что ука­зывает на массивный клеточный распад

5. При тромбоцитопении применяют тромбомассу.

Лечение ДВС-синдрома проводят до тех пор, пока есть признаки коагулопатии потребления.

Лечение кишечного синдрома

При неукротимом поносе запрещено энтеральное питание. Через рот можно употреблять только воду, обеззараженную физическим способом, и медикаменты защищающие слизистую кишечника типа порошков из нитрата висмута основного, карбоната кальция и экстракта белладонны.

Продолжительность голодания 7-10 дней. Выход из голодания тоже 7-10 дней.

Внутривенно вводится гидролизат белка, сбалансированные растворы аминокислот (левамин и вамин), жировые эмульсии типа интралипида, липофундина, растворы глюкозы. Обязательно включать в рацион комплексы ви­таминов и минералов. Кроме калия, натрия, хлора добавляют железо, каль­ций, кобальт, магний, марганец, цинк.

Для подавления моторики кишечника возможно использовать настой раствора морфина гидрохлорида. Начинают кормить, назначают ферменты: лучше всего панзинорм таблетки во время каждого приема пищи.

3 принципа лечения:

1. Использование антисептиков. Уже в периоде первичной реакции назнача­ются профилактические полоскания ротовой полости 0,02% фурациллином и 2% раствором соды. При некротических изменениях обрабатывают полость рта перекисью водорода, перманганатом калия, грамицидином, хлорофилипта, бализа, диоксидина, димексида. При молочнице, указы­вающей на кандидоз, применяют раствор соды, леворин, бороглицерино-вую и нистатиновую мазь. Питание, по возможности, парентеральное или зондовое.

2. Использование средств, ускоряющих заживление: аппликации облепихового масла, солкосерила, масла шиповника (каратолина), применение ана­боликов.

3. Использование местных анестетиков: во все мази, болтушки надо добав­лять анестезин.